第二节　局部望诊

局部望诊概述

1.含义　在全身望诊的基础上，根据病情和诊断的需要，对患者的某些局部进行深入、细致观察，以测知相应脏腑的病变情况。

2.原理　由于人体是一个有机整体，全身的病变可反映于相应局部，局部的病变也可影响于全身，故观察局部的异常变化有助于了解整体的病变。

3.内容　望头面、五官、颈项、躯体、四肢、二阴、皮肤。

一、望头面

（一）望头

头为精明之府，为元神所居之处，内藏脑髓，脑为髓海，髓为肾精所化；头又为诸阳之会，手足三阳经及督脉皆上行于头，故脏腑精气皆上荣于头；面为心之华，脏腑精气上荣于面；肾之华在发，发为血之余。望头面可了解肾、脑的病变和脏腑精气的盛衰。

1.头形　主要观察头的大小、外形和动态。头形的大小可以通过头围来衡量。

头围是测量脑和颅骨的重要指标，也可用来判断婴儿的某些脑部疾病。

速记歌诀

头形过大伴弱智，肾精亏损脑积水。

小颅多是先天亏，佝偻病儿方颅见。

2.动态　头摇不能自主，不论成人或小孩，多为肝风内动之兆；或见年老人气血虚衰，脑神失养。

3.囟门　囟门是婴幼儿颅骨接合不紧所形成的骨间隙，有前囟、后囟之分。后囟呈三角形，约在出生后2～4个月内闭合；前囟呈菱形，约在出生后12～18个月内闭合。是临床观察的主要部位。

速记歌诀

囟门高突实热证，囟陷津亏是虚寒。

颅囟迟闭肾气弱，头摇肝风或老年。

（二）望发

望发可以判断肾气的强弱和精血的盛衰。

正常头发：发黑稠密润泽——肾气充盛，精血充足。

速记歌诀

发为肾华血之荣，色黑润泽精血充。

干枯憔悴大病后，脱发肾亏血虚风。

（三）望面

面部又称颜面，是指包括额部在内的脸面部。

1.面形异常

速记歌诀

面肿多见水肿病，阳水阴水上下分，

抱头火丹大头瘟，风热火毒上攻温，

痄腮风温少阳毒，发颐难治阳明毒。

2.特殊面容

速记歌诀

惊怖癫病及惊风，苦笑破伤风象征

二、望五官

（一）望目

目为肝之窍，心之使，五脏六腑之精气皆上注于目，与五脏六腑有密切关系。

眼部分候脏腑——五轮学说。

1.目神

2.目色

（1）正常表现　眼睑内及两眦红润，白睛色白，黑暗褐色或棕色，角膜无色透明。

（2）异常改变

3.目形

4.目态

（1）正常目态　瞳孔圆形，双侧等大，直径为3～4mm，对光反应灵敏，眼球运动随意灵活。

（2）异常目态

速记歌诀

望目红肿实热证，睑烂目黄脾热湿。

窠肿水病伤津陷，曈缩中毒散精虚。

肝风天吊目斜视，昏睡露睛脾气虚。

五轮学说心中吟，两眦血轮属于心，

白睛气轮肺所属，黑睛风轮肝莫属，

瞳仁水轮属于肾，眼睑肉轮脾相奔。

目赤为火淡白虚，胞黑晦暗属肾虚，

瞳孔散大濒死危，瞳小中毒肝火旺，

脾气不升胞睑垂。

（二）望耳

正常表现：耳郭色泽红润——气血充足；耳郭厚大——肾气充足。

速记歌诀

耳为肾窍属少阳，瘦小正虚厚身强。

干枯焦黑肾精耗，流脓耳疖及耳痔。

小儿麻疹有先兆，耳背红络耳根凉。

（三）望鼻

正常表现：鼻色红黄隐隐，含蓄明润——胃气充足。

速记歌诀

鼻为肺窍属胃经，枯槁病重明润轻。

阳明热盛鼻孔燥，鼻煽肺热喘不宁。

清涕风寒浊涕热，脓涕鼻渊引头痛。

（四）望口与唇

1.望口

（1）正常表现　口唇可随意开合，动作协调。

（2）异常表现

2.望唇

（1）正常表现　唇色红润——胃气充足，气血调匀。

（2）异常表现

速记歌诀

唇为脾华属阳明，淡白血虚热源红。

青紫寒瘀伤津燥，口角流涎脾湿成。

唇口糜烂脾胃热，抽掣肝风歪中风。

（五）望齿和龈

1.望齿

（1）正常表现　牙齿洁白润泽而坚固——肾气充足、津液未伤。

（2）异常表现

2.望龈

（1）正常表现　牙龈色淡红而润泽，质韧，与牙颈部紧密结合——胃气充足，气血调匀。

（2）异常表现

速记歌诀

齿为骨余肾所荣，龈属手足两阳明。

精竭齿枯伤津燥，龈淡血虚热肿红。

（六）望咽喉

1.正常表现　健康人咽喉色淡红润泽，不痛不肿，呼吸通畅，发音正常，食物下咽顺利无阻。

2.异常表现

（1）咽喉色泽

（2）咽喉形态

速记歌诀

咽喉肺胃门户关，虚火娇嫩色红鲜。

红肿化脓肺胃热，灰白假膜白喉兼。

三、望颈项

1.正常表现　颈项直立，两侧对称，气管居中；矮胖者略粗短，瘦高者略细长；男性喉结突出，女性喉结不显；颈侧动脉搏动在安静时不易见到。颈项转侧俯仰自如，其活动范围约是：左右旋转各30°，后仰30°，前屈30°，左右侧屈各45°。

2.异常表现

（1）外形变化

（2）动态变化

速记歌诀

颈项循行诸阳经，瘰疬痰核肝气郁，

地方水土气结瘿，气管偏移水饮气。

项强风寒或落枕，神昏温邪脑髓病。

项软肾亏脾胃虚，颈脉动显水肿称。

四、望躯体

（一）望胸胁

1.正常表现　胸廓呈扁圆柱形，两侧对称，左右径大于前后径（比例约为1.5∶1），小儿和老人则左右径略大于前后径或相等，两侧锁骨上下窝亦对称。

2.异常表现

（二）望腹部

1.正常表现　腹部对称、平坦（仰卧时腹壁平于胸骨至耻骨中点连线），直立时腹部可稍隆起，约与胸平齐，仰卧时则稍凹陷，老人与小儿腹略呈圆形。

2.异常表现

（三）望腰背部

1.正常表现　腰背部两侧对称，俯仰转侧自如，直立时脊柱居中，颈、腰段稍向前弯曲，胸、骶段稍向后弯曲，但无左右侧弯。

2.异常表现

速记歌诀

扁平肺肾气阴虚，桶状久咳气不宣，

鸡胸佝偻塌肺痿，一侧膨隆气胸悬。

腹部膨隆多鼓胀，精气耗竭腹凹陷。

五、望四肢

（一）外形

（二）动态

速记歌诀

四肢水肿水肿病，热痹膝部红肿痛，

血行障碍青筋露，肺咳喘见杵状指。

六、望二阴

（一）望前阴

（二）望后阴

速记歌诀

阴挺脱肛中气陷，阴部湿痒湿热肝，

痔疮又分内外混，血热肠燥或湿热，

肛裂便血燥屎撑，瘘管流脓不收口。

阴囊肿大透明否，水疝狐疝有区分。

七、望皮肤

正常表现：皮肤荣润有光泽——精气旺盛，津液充沛。

（一）色泽异常

速记歌诀

皮肤属肺护体表，皮色润枯肿胀晓。

痘疹斑痱湿疹，痈疽疔疖二阴找。

皮肤红赤如涂丹，丹毒赤游风热关。

皮肤面目黄如染，阴黄晦暗阳黃鲜。

皮黑肾病虚劳损，女劳黑疸黑黃兼。

（二）形态异常

速记歌诀

皮毛荣枯病太阴，盛润衰枯须详分。

皮枯毛折肺损绝，甲错血劳若鱼鳞。

浮肿病变肺脾肾，指压皮肤凹陷深。

（三）皮肤病症

1.斑疹　斑、疹均为全身性疾病表现于皮肤的症状，两者虽常常并称，但实质有别。

速记歌诀

斑大疹小抚之分，阳明为斑肺见疹，

湿郁肌表白疹，多种皮损为湿疹。

热痈寒疽浅表疖，痛痒麻木疔毒险。

（1）斑

速记歌诀

阳斑点大似锦纹，平铺红紫结片云。

稀疏红活达四末，热退顺证有精神。

密集紫黑入胸腹，壮热神昏邪毒深。

阴斑红紫点不一，发无定处隐隐稀。

面背不见出无常，内伤血热与气虚。

（2）疹

速记歌诀

疹似麻粒色桃红，高出皮肤界线明。

始出颜面后身肢，外感时邪肺热生。

热轻出透色红润，渐隐热退是顺征。

壮热难出疹突回，色淡或暗皆属凶。

风疹细小稀疏形，淡红身痒症状轻。

瘾疹连接如云片，高出皮肤瘙痒明。

（3）斑疹辨顺逆

顺证：色红身热，先体后肢，斑疹发后热退神清

逆证：色深或紫，先肢后体，斑疹发后壮热神昏

2.水疱　是指皮肤上出现成簇或散在性小水疱的表现。

速记歌诀

白颗粒小疱疹，擦破流水属湿温，

颈胸多见面不发，顺证晶莹枯邪深。

痘分水痘与天花，水痘水疱不留疤，

天花形圆出等大，根红顶脓白浆痂。

3.疮疡是指发于皮肉筋骨之间的化脓性外科疾患。

速记歌诀

知肿热痛阳证痈，漫肿本色阴疽明。

疔小如粟根硬痛，疖或圆形软化脓。

4.痤疮　颜面胸背，丘疹如刺，挤出粉汁——肺经风热，阻于肌肤；脾胃蕴热，湿热内生；青春阳盛，劳汗当风。