老年男性，上中腹疼痛1个月，加重3d——胰腺癌

［实习医师汇报病历］

主任医师常问实习医师的问题

目前考虑的诊断是什么？

答：胰腺癌。

诊断为胰腺癌的依据是什么？鉴别诊断是什么？

答：（1）诊断依据

①老年男性。

②主诉是上中腹疼痛1个月，加重3d，患者有多年吸烟史及慢性胰腺炎病史。

③查体发现剑突下至脐有一8cm大小质硬包块。

④我院上腹部B超发现胰腺肿物。

（2）需要与以下疾病鉴别

①胰岛细胞瘤：患者多有典型的临床表现（Whipple三联征——阵发性低血糖，发作时血糖低于2.8mmol/L，口服或者注射葡萄糖后症状立即消失）。

②胃泌素瘤：特有的三联征——严重消化道溃疡，高胃液和胃酸分泌。

③慢性胰腺炎：肿瘤假性胰腺炎（局灶性胰腺炎）超声检查可为低回声肿物，注入CO2微气泡对比剂后病变明显强化，而胰腺癌无明显强化。应注意在慢性胰腺炎的基础上可以发生胰腺癌，两者同时存在时影像学诊断比较困难，需要依靠组织学诊断鉴别。

④其他原发于胰腺的肿瘤：淋巴瘤等。

应做哪些检查项目？各有什么临床意义？或有什么优缺点？

答：上腹部增强CT及超声、肿瘤标志物，必要时可以做上腹部MRI、磁共振胰胆管成像（MRCP）、内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）及血管造影等检查。如果患者经济条件好的话，可以考虑做全身PET-CT。

（1）上腹部增强CT检查　胰腺疾病最重要、最佳和最可靠的检查方法，诊断胰腺癌的准确率可达95％。CT可以显示胰腺肿瘤的正确位置、大小及其与周围血管的关系；可以进行肿瘤的T分期，有利于选择手术方式和判断预后。

（2）超声检查　为诊断胰腺癌的首选方法及在普查中的筛选方法。可以显示胰腺内肿物及其伴发的胰腺、胆管及胆囊扩张、肝内转移等，但是容易受到肠内气体干扰，对3cm左右的胰腺癌阳性率可达80％。电子胃镜超声检查不受气体干扰，可清晰地显示胰腺结构，发现早期病变。

（3）MRI及MRCP　对判断局限在胰腺内的小胰腺癌以及有无胰周扩散和血管侵犯方面，MRI优于CT扫描，是胰腺癌手术前预测的较好方法。

（4）内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）　理论上说，ERCP是最有效、可最早发现胰腺癌的方法，可以显示主胰管狭窄及其形态改变、充盈缺损和闭塞，但是因为ERCP属创伤性检查，只有在超声和CT不能确诊而临床可疑胰腺癌时才进行ERCP检查。ERCP是诊断小胰腺癌的有效方法。

（5）肿瘤标记物　CA19-9是目前临床最常用、最有诊断价值的胰腺癌肿瘤相关抗原，诊断胰腺癌敏感性接近90％；当影像学拟诊为胰腺癌、CA19-9大于200U/L时，诊断基本确立；同时CA19-9在监测肿瘤复发及预后有一定的价值；CEA也用于胰腺癌的辅助诊断，CA50、CA125、CA242的敏感性和特异性均不超过CA19-9。

胰腺的解剖如何？如果胰腺癌周围浸润有可能涉及哪些器官？

答：（1）胰腺的形态　胰腺位于胃的后方，横卧于腹膜后，呈棱柱状。外观黄色，质地柔软。表面被覆透明的薄层被膜，为后腹膜。一般长15～18cm，宽3～4cm，厚1.5～2.5cm，重60～100g。胰腺右端膨大并向下形成钩状突起为胰头及钩突；稍向下略有变细的部分为胰颈；胰腺向左逐渐变狭窄形成胰尾；胰腺颈、尾之间的部分为胰体。

（2）胰腺的位置　胰腺横卧于第1、第2腰椎前方。胰腺全程前面被覆后腹膜，为网膜腔的后壁。胰腺上缘紧邻腹腔动脉、腹腔神经丛和脾血管。下缘为横结肠系膜的根部。胰头被十二指肠包绕，其后方为下腔静脉；胰头钩突部向下突起并向后包绕肠系膜上动静脉。胰颈部狭窄，深面是肠系膜上静脉与门静脉的交界处。胰体部后方为腹主动脉、左肾及左肾上腺。胰尾部是胰腺左端的狭细部分，与胰体无明确分界，向左逐渐变窄，伸入脾肾韧带的两层腹膜又因胰腺前方有胃、胃结肠韧带和横结肠及其系膜掩盖，位置深在、隐蔽，在腹部手术探查时，极易忽略胰腺病变，造成误诊。鉴于胰腺位置的特殊性，一旦发生胰腺癌周围浸润有可能涉及腹腔动脉、腹腔神经丛和脾血管，向上涉及腹腔动脉、腹腔神经丛和脾血管，向下涉及横结肠，胰头涉及十二指肠，后方涉及下腔静脉和肠系膜上动静脉，胰腺体部涉及腹主动脉、左肾及左肾上腺，胰腺尾部涉及胃、横结肠及其系膜。

［住院医师或主治医师补充病历］

主任医师常问住院医师、进修医师和主治医师的问题

对目前的诊断和治疗有何意见？

答：患者为老年男性，主要症状为上中腹疼痛，吸烟多年及有慢性胰腺炎病史，根据体征、影像学、肿瘤标志物及肝脏转移瘤穿刺病理结果，目前诊断为胰腺导管腺癌，腹膜后淋巴结转移，肝转移，右肾转移（T4N1M1，Ⅳ期）。因为患者为胰腺癌晚期，远处多处转移，治疗上应当采取以全身化疗为主的综合治疗。

具体的治疗方案是什么？

答：（1）对于不可切除的局部晚期或转移性胰腺癌，积极的化学治疗有利于减轻症状、延长生存期和提高生活质量，对于体能状况良好者，2016年NCCN最新指南推荐首选FOLFIRINOX和吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇，另外吉西他滨+厄洛替尼也是1类推荐。具体可选方案如下：

①FOLFIRINOX方案：奥沙利铂85mg/m2、伊立替康180mg/m2、亚叶酸钙400mg/m2、氟尿嘧啶400mg/m2，iv，d1，之后氟尿嘧啶2400mg/m2，civ（连续46h），每2周重复。

②吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇：白蛋白结合型紫杉醇125mg/m2，iv gtt d1、d8、d15，吉西他滨1000mg/m2，iv gtt，每4周重复1次。

③吉西他滨+厄洛替尼：吉西他滨1000mg/m2，iv gtt，d1、d8、d15，每4周重复；厄洛替尼100mg/d，po。

④吉西他滨+卡培他滨：吉西他滨1000mg/m2，iv gtt（持续大于30min），d1、d8，卡培他滨1000mg/m2，iv gtt，bid，d1～d14，每3周重复。

⑤吉西他滨+顺铂：吉西他滨1000mg/m2，iv gtt（持续大于30min），d1、d8、d15；顺铂25mg/m2，d1、d8、d15，以上每4周重复，该方案尤其适用于遗传性肿瘤患者。

⑥固定剂量吉西他滨+多西他赛+卡培他滨（GTX方案）：吉西他滨750mg/m2、多西他赛30mg/m2，iv gtt，d4、d11，卡培他滨750mg/m2，iv gtt，d1～d14，每3周重复。

⑦氟尿嘧啶类+奥沙利铂：如氟尿嘧啶/亚叶酸钙/奥沙利铂（亚叶酸钙200mg/m2，氟尿嘧啶2g/m2，iv gtt d1、d8、d15、d22，奥沙利铂85mg/m2，iv gtt，d8、d22，休息3周，每7周重复）。或CapeOX（奥沙利铂110mg/m2d1+卡培他滨750mg/m2，iv gtt，bid，d1～d14，每3周重复）。

（2）对于体能状况差、不能耐受联合化疗者，可考虑吉西他滨或氟尿嘧啶类药物为基础的单药化疗。

①吉西他滨单药：吉西他滨1000mg/m2，iv gtt，每周1次，连续3周，休息1周，每4周重复。

②替吉奥、卡培他滨或氟尿嘧啶持续泵注。

一线治疗失败，应如何选二线治疗？

答：首选参加临床研究，既往未接受吉西他滨化疗的患者首选吉西他滨为基础的化疗，对于一线接受以吉西他滨为基础化疗的患者，二线治疗可选择以氟尿嘧啶类药物为基础的化疗方案，包括替吉奥单药、卡培他滨单药、氟尿嘧啶/LV/奥沙利铂、替吉奥/奥沙利铂或卡培他滨/奥沙利铂，并需根据患者体能状况，选择单药或联合化疗。

（1）改良FOLFIRI方案可作为1类选择，具体为：纳米脂质体伊立替康80mg/m2（相当于70mg/m2伊立替康）+亚叶酸钙400mg/m2+氟尿嘧啶2400mg/m2，civ（46h），每2周重复。

（2）奥沙利铂加卡培他滨：奥沙利铂130mg/m2，iv gtt（持续120min），每3周1次；卡培他滨每天2000mg/m2，分2次，po，每3周连续14天。

（3）卡培他滨加厄洛替尼：卡培他滨2000mg/（m2·d），分2次，po，每3周连续14天；厄洛替尼150mg/d，po。

（4）PS评分为3～4分，可考虑减量化疗或者最佳支持治疗。

如果患者持续性上中腹及腰背部疼痛，为钝痛，夜间不能入睡，应该如何处理？

答：神经周围浸润和远处转移是胰腺癌的特点。患者疼痛定位为上中腹、腰背部，为持续性钝痛，考虑为肿瘤侵犯腹腔神经丛、肠系膜神经丛、胰腺及其周围器官引起的疼痛，考虑为神经病理性疼痛及内脏痛，疼痛评分为6分，可给予强效阿片类药物联合辅助用药（如抗惊厥类药物等），如果药物镇痛效果不佳可以考虑高强度聚焦超声治疗、腹膜后神经丛阻滞术、姑息放疗等。

如果患者腹痛阿片类药物不能缓解，考虑高强度聚焦超声治疗，其原理及治疗步骤是什么？

答：顽固性胰源性癌痛的传统治疗是行腹腔神经丛的手术切除，是一种有创性治疗。高强度超声聚焦为一种新的局部无创性治疗肿瘤的手段，对晚期胰腺癌癌痛治疗效果确切，高强度聚焦超声原理是将体外低能量超声波聚焦于体内靶区，在肿瘤内产生瞬态高温（60℃以上）、空化、机械作用等生物学效应，杀死靶区内的肿瘤细胞。

高强度聚焦超声的治疗步骤如下：

①根据肿瘤部位及侵犯范围确定治疗次数及疗程；

②彩色多普勒超声仪确定肿瘤部位，然后将治疗焦点调至病灶；

③治疗介质为脱气自来水，设置高能聚焦超声肿瘤治疗机输入功率、有效治疗深度、应用参数等后可开始治疗。

主任医师总结

（1）胰腺癌恶性程度高，预后极差，中位生存时间仅为5～8个月，5年生存率不到5％。手术切除仍然是唯一的治愈方法，但就诊时可手术的局限性胰腺癌只有10％～15％，超过80％患者无手术治愈的希望，治疗原则是合理选择各种治疗措施，减缓肿瘤发展速度，提高患者生存质量和延长生存期。尽管做了很多努力，胰腺癌的治疗仍然是肿瘤治疗的难题。

（2）胰腺癌根治性切除辅助化疗可以延长生存时间，5年生存率达20％以上。胰腺癌根治性手术的患者接受一些形式辅助治疗，但对具体实施什么样的辅助治疗还有争议。美国观点是术后辅助化放疗；欧洲观点是术后辅助化疗。术后辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物或吉西他滨单药治疗（1类），对于体能状态良好的患者，亦可考虑联合方案化疗。宜尽早开始辅助治疗，建议化疗6周期。

（3）局部晚期胰腺癌的新辅助化疗可以改善存活，但是还是需要有多中心前瞻性随机对照的临床研究来比较新辅助治疗与直接手术切除、术后辅助治疗以及姑息治疗等不同治疗方案对胰腺癌患者生存期及生活质量的影响。吉西他滨加厄洛替尼比单药吉西他滨可延长部分晚期胰腺癌患者的总生存，但毒性作用增加不明显。日本学者的最新研究表明，替吉奥单用或者与吉西他滨合用，或者与吉西他滨交替使用，可以达到吉西他滨的疗效，甚至有过之而无不及，这为我们将来治疗胰腺癌提供了更好的选择。

胰腺的血液供应相对比较复杂，但是如果能够找到肿瘤的供血血管，进行动脉介入化疗甚至栓塞，疗效甚佳，只是要求技术含量高，难度较大。因为供应胰腺的血液主要来自胰十二指肠上动脉、胰十二指肠下动脉和脾动脉。在胰头与十二指肠之间，可见胰十二指肠前动脉弓，它由胰十二指肠上、下动脉前支吻合而成；胰十二指肠上、下动脉后支亦吻合而成胰十二指肠后动脉弓，从两弓上发出分支供应胰头及十二指肠。胰十二指肠上动脉常有分支左行，与起自脾动脉的胰背动脉右支吻合构成胰前动脉弓。脾动脉沿胰腺上缘走行中，以直角方式分支出胰背动脉、胰大动脉以及数量众多口径较细的胰体动脉、胰尾动脉，直接进入胰腺实质。近年来介入治疗发展迅速，尤其是动脉介入灌注栓塞化疗尤为突出，一方面可以给肿瘤最大剂量的化疗，同时给正常组织最大的保护。

（4）现在比较盛行胰腺癌的微创治疗，英国伦敦的Bown教授在国际上首先在CT引导下经过胃穿刺导入光导纤维光动力治疗胰腺癌，取得良好的效果，开创了光动力治疗胰腺癌的先河。也有医师开展术中光动力治疗胰腺癌，同时其他一些治疗手段包括放射粒子置入、射频消融、微波治疗、氩氦刀治疗等都显示出各自的优势。在不远的将来，微创治疗将在胰腺癌的治疗中发挥更大的作用。