第6章 《黄帝内经》与藏象学说(2)

两者一脏一腑，表里相属，有络脉相联，其经脉皆行于胁肋，故关系密切。《灵枢·本藏》曰：“肝合胆。”肝与胆在位置上，同居右胁下；在经脉上互相连属，相为表里；在五行上，肝胆同属木，肝为乙木，胆为甲木；在气运上，肝胆同主少阳春升之气；在功能上，肝胆俱主疏泄调畅气机，而性喜条达；在病机上肝与胆又常常相互影响，相互转化，临床上亦常肝胆并治。肝为风木，胆火内寄，同主少阳春生之气，相辅相成。共同维持体内气机的调畅，相互为用。《素问·奇病论》云：“肝者，中岁将也，取决于胆。”说明肝主谋虑，胆主决断。《素问·灵兰秘典论》亦云：“胆者，中正之官，决断出焉。”指出胆有不偏不倚，做出准确决断的功能。如胆气不足，常可出现多疑善惑，犹豫不决。《景岳全书》云：“胆禀刚果之气，故为中正之官，而决断所出。胆附于肝，相为表里。肝气虽强，非胆不断。肝胆相济，勇敢乃成。”只有肝胆两者的功能相互结合。相互为用，才能谋虑久远，果断坚强。肝胆对人体气机的升降出入具有相当重要的作用。人体气机升降的根本，虽赖肾中坎阳之发动，亦须肝气之升发。所谓“春气升则万化安，少阳气升则余脏从之”亦是此谓。又况脾胃为气机升降之枢纽，脾气主升。必得肝气之疏达；胃气之降，须赖胆气之畅泄，而肝气的升发必以胆气之和畅为基础，胆汁的畅泄须赖肝气的疏泄。肝与胆功能息息相关，病理上亦相互影响，如《素问·脏气法时论》曰：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。虚则目无所见，耳无所闻，善恐如人将捕之。”而《灵枢·邪气藏腑病形》又曰：“胆病者，善太息……心下澹澹恐人将捕之。”说明无论肝气虚，胆气虚皆善恐，这是因为肝胆俱主人体某部分精神状态之故，且肝虚又多能致胆虚，胆虚亦能致肝虚。肝与胆是脏腑配属，相为表里，同主气机的疏泄升降，脏升腑降，腑气不降则脏气不升，如胆气不降则会影响肝气的条达，继而导致肝气郁结；胆汁淤滞不通，必致肝经气滞或肝络淤阻，若肝经气郁，失于疏泄，则又可影响胆汁的排泄。故肝郁可致胆郁，胆郁可致肝郁。

肝经有热，而导致胆汁外泄，出现口苦、发黄等症。临床最为多见。如《素问·痿论》：“肝气热，则胆泄口苦。”而少阳胆郁化热又可导致肝阳上亢，风阳升动，上扰清窍而引起目赤、眩晕等。故临床上往往肝胆同治。《临证指南医案·眩晕》云：“头为诸阳之首，耳目口鼻系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风上冒耳。”

肝与胆在功能上相互为用，故在治疗时往往肝胆同治。如《素问·刺热》云：“肝热病者，小便先黄，腹痛，多卧，身热，热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧……刺足厥阴、少阳。”说明病变虽在肝经，仍可配合胆经治疗，所以泻胆火亦可平肝热，清肝热亦可平胆火，因“胆火附木”、“相火寄肝”之故。

2.肝与心

肝为木，为阴中之少阳；心为火，为阳中之太阳。《素问·阴阳应象大论》说：“肝生筋，筋生心。”两者是相生之脏。心主血，主神志；肝主疏泄，主藏血。

心与肝的关系，主要包括两个方面：

一方面，表现在血液循环与调节血量的关系上。“心主血”即是心主持血液循环；“肝藏血”即是肝贮藏血液和调节血量。在正常生理情况下，如果心血充足，血液循环正常，即心主血功能正常，肝就能充分发挥其贮藏血液和调节血量的作用。另外，肝贮藏和调节血量的功能正常，也可使心血充盈，心则能正常主持血液循环。可见，心主血与肝藏血在生理上是相互协调，相互为用的。在病理状态下，如果其中一方出现病理改变，另一方也会随之发生改变。如心血不足，就会导致肝藏血不足而形成肝血虚；肝血虚则可导致供血不足。心血也会因此而衰少，出现心血虚，故临床上常是心悸、面色不华等心血不足的证候与头晕目眩、爪甲不荣、手足震颤等肝血虚的证候同时并见，而表现为心肝血虚。

另一方面，表现在心主神志与肝主疏泄的关系上。心主神志，就是心主管人的精神、意识和思维活动。在正常生理状态下，肝主疏泄能辅助心主神志的功能。肝的疏泄功能正常，则肝气条达，血气和顺，心情舒畅；肝的疏泄功能失常，则气机不调而郁滞，就可出现郁郁不乐、多疑善虑等神志方面的改变。反过来，情志抑郁、心神不安，也可导致肝气郁结，出现胸闷腹胀、胁肋疼痛等症状。血液是神志活动的物质基础，心血充足有所藏，则肝之疏泄正常，以调节精神情志活动；肝血旺盛，疏泄正常，气血运行畅通，则心血充旺，心神以得心血之养。由于心与肝在情志方面的密切关系，所以情志所伤多见心肝的病证。情志所伤，且易化火伤阴，因而在临床上常见心肝阴虚、心肝火旺等证候。

3.肝与脾

肝为木，为阴中之少阳；脾为土，为阴中之至阴，两者为相胜之脏。肝主疏泄、藏血，脾主运化、生血、统血。肝主调一身之气机，脾为一身气机升降之枢纽，所以肝与脾的关系主要表现在饮食物的消化、血液生化和气机的升降等方面。肝气疏泄与脾之运化相互影响。肝主疏泄，分泌胆汁，输入胃肠，以助脾消化，肝主疏泄是脾保持正常消化吸收功能的重要条件。脾主升清，又必赖肝经少阳春升之气的升发，所以，脾得肝之疏泄，则升降协调，运化功能健旺。此外，脾主运化，为气血生化之源，脾气健运，饮食精微充足，才能不断输送和滋养于肝，肝才得以发挥正常的作用，即脾气健运；化源充足，肝得滋养，则疏泄条达。当肝失疏泄，木郁克土，致脾胃虚弱、升降失常、水谷不运、水湿停聚，而成为肝脾不调。肝胃不和，表现为情绪抑郁、两胁胀满、不思饮食、腹胀便溏、嗳气吞酸、恶心呕吐等。反之，临床亦可见到土壅侮木之证。当中焦气化不利，水湿停聚，或湿热蕴结中焦，可致使肝胆疏泄不利。胆汁不循常道而外溢肌肤，发为黄疸。或脾虚而肝乘之，肝气横逆而成动风，称为脾虚生风、慢脾风。

肝藏血，脾统血，为气血生化之源，两者共同完成血液的生成与正常循环。肝血有赖于脾气的资生。脾主运化，为气血生化之源，又主统血，统摄血液不溢于脉外，脾气健旺，则血之化源充足，统血功能正常，则肝血所藏充足，疏泄亦正常；而脾之生血，又赖肝气以疏泄，以促进脾的运化。即脾之生血、统血功能正常，肝才有血可藏；而肝血充足，肝气疏泄正常，又能促进脾之运化，而使气血生化有源。

病理上，脾虚、运化无力、血之化源不足，或脾不统血、失血过多，皆可累及于肝，形成肝血不足，临床表现除食少纳呆、体倦便溏、消瘦、失血等脾虚之症外，还兼有眩晕、视物模糊、肢体麻木、爪甲枯槁、筋脉拘挛及妇女月经量少色淡、闭经等。肝主疏泄，具有疏通气机，维持气机升、降、出、入运动正常的作用。若肝气条达，疏泄适宜，则气机通畅，升降适度，出入有节。脾居中焦，是人体气机升降的枢纽，于人体气机升降至关重要。若脾气不升，则可影响胃气之降，脾胃气机枢转不利，势必关系到全身气机的升降出入，所以是肝脾共同维持着人体气机的通畅。

4.肝与肺

肺为金，其性肃降；肝为木，肝主升。肺主降，是一身气机升降的主要通道。肝主少阳春温升发之气，肺主太阴秋燥肃杀之气。应于人体，肝主气机升发调达，肺主气机的肃降通调。肝主左温升，肺主右凉降。《素问·阴阳应象大论》：“左右者，阴阳之道路也。”《素问·五运行大论》：“上者右行，下者左行，左右周天，余而复会也。”肝、肺左升右降，维持人体内外环境及体内各脏腑间的阴阳平衡，脏腑经络，营卫气血无不赖其联系。如肝气升则疏达气机，调节血量；肺气降则通调水道，下输膀胱。由于肝气升发，肺气肃降，则人身之气机调畅，上下相贯。肝之升清，《灵枢·阴阳清浊》云：“清者上注于肺，浊者下走于胃，胃之清气，上出于口，肺之浊气，下注于经，内积于海。”故人体之清升浊降，气血通调，全赖肝肺之升降功能正常，无论哪一方功能失常皆可导致升降之机受阻。

在病理上，如若肺之功能失常，肺气不降，肺失清肃，可出现胸闷、咳嗽、喘息等症状，甚而导致腑气不通。气机壅滞，肝升必因之受阻，而致肝气郁结。又若肝升太过，亦可导致肺气不能肃降，若肝气虚则升发无力而气虚下陷，亦可导致肺之治节失常。《素问·五常政大论》所谓“生气不政，化气乃扬”亦是指此。可见肝与肺在人体气机升降方面的关系密切，缺一不可，其病变亦常常互为因果。

5.肝与肾

肝为木，肾为水，两脏水木相生。肝主疏泄，主藏血；肾主藏精，主水。二者的关系主要表现在精血同源即肝肾同源，以及肝之疏泄与肾之封藏的协调作用两方面。根据五行学说脏腑与天干相配合，认为肝属乙木，肾属癸水，故又称乙癸同源。肝肾同居下焦，肝主藏血，肾主藏精。精血相互资生，即肾精滋养于肝，使肝之阴血充足，以制约肝阳；肾精又赖肝血的不断补充而化生，使肾精充足以维持肾的阴阳动态平衡，故肝肾同源又称精血同源。此外，肾水滋养肝木，以使肝气疏泄条达，肝气正常疏泄亦能促进肾阴精的再生与贮藏。病理上，二者亦相互影响，同盛同衰，肾精不足可导致肝阴血亏虚，肝血不足可致肾阴精亏损。最终皆表现为肝肾阴亏，症见腰膝酸软，男子遗精滑泄，女子经少闭经，头眩、耳鸣、健忘，五心烦热，颧红盗汗。

肝的疏泄与肾的闭藏之间，存在着互相调节、协同作用的关系，主要表现在女子月经来潮和男子排精的生理功能方面。肝藏血、肾藏精，精血为月经生成之本，精血充盈，汇于冲任，下达胞官，其按时泄溢则有赖于肝气之疏泄，肝气条达则经血按时而下，经血是精血藏与泄作用的结果。同样。男子之排精，亦是肾藏、肝泄协同作用完成的。肝气疏泄，促进肾之泄溢，而肾之封藏，使精施泄有节，泄而有度。

病理上，若肝之疏泄与肾之闭藏之间的关系失调，会导致女性月经异常，男性排精异常。如肝火旺盛，疏泄太过，女子可见月经前期量多；男子可见梦交、遗精。即所谓：“心，君火也，为物所感则易动。心动则相火亦动，动者精自走，相火翕然而起，虽不交汇，亦暗流而疏泄矣。”故肝病可及肾，肾病亦累肝。水生木，亦涵木，使木气不至过亢。如水不涵木，则木气不达，易成厥逆之证。

二、心脏

心居于胸腔之内，两肺之间，膈膜之上，形如倒垂未开之莲蕊，外有心包护卫。

《素问·灵兰秘典论》谓其“君主之官”。心在体合脉，开窍于舌，其华在面，在志为喜，在液为汗。心为神之舍，血之主，脉之宗，为阳中之阳，起着主宰人体生命活动的作用。心在季属夏，与小肠相表里，为阳中之太阳。

（一）心的生理特性

1.心主阳气

心在五行属火，与夏季阳热之气相应。心的阳气能推动血液运行，维持人的生命活动，使人体生机不息。心中阳热之气，不但可以维持自身的生理功能，而且对全身有温养作用。在生理上，心脏必须保持其阳气旺盛，才能温运血脉，振奋精神，温煦四肢百骸。在脾胃的腐熟运化，肾阳的温煦蒸腾，以及全身的水液代谢、汗液的调节等过程中，心阳均起着重要的作用。如果心的阳气衰弱，则可使心主血脉、主神志及温煦的功能发生障碍，而导致血脉凝涩、神识委顿、水谷运化障碍及水液代谢失常。所以古代医家将心比作人身的太阳。

2.心恶热

《素问·脉要精微论》曰：“心为牡脏。”牡者，阳也，属火。《素问·宣明五气》云：“五脏所恶，心恶热……”《素问·脏气法时论》所说：“心病者……禁温食热衣。”由此可知，心恶热的特性，是由于其同气相感之故。在正常生理状态下，心藏阳热之气对全身有温养作用。心恶热，第一方面是指心中阳热之气不能偏亢，如心火亢盛则出现心烦失眠、面赤口渴、口舌生疮、舌质红赤，甚则狂躁谵语，或兼见小便赤涩刺痛，尿血等症状。第二方面是指心气旺盛于阳气隆盛之时，会出现心火亢盛的病变。如从四季来看，夏季阳气较盛，而从一日来看，日中阳气较旺。故夏季及日中天气较热。如果心气在夏季或日中偏旺，则心火过亢，会制己所胜或侮所不胜，而产生多种病变。如夏季暑热当令，经常可以见到心火亢盛的证候。第三方面是指心病患者多恶热。这主要与心为火脏有关，火为热之极，同性相斥，故心恶热。对心病患者，亦应有所禁忌。

（二）心的生理功能

1.心主血脉

《素问·五脏生成》说：“诸血者，皆属于心。……肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”这段经文是说诸血都属于心，诸气都属于肺。同时，气血的运行则朝夕来往，不离于四肢八溪的部位。所以当人睡眠时，血归藏于肝，肝得血而濡养于目，则能视物；足得血之濡养，就能行走；手掌得血之濡，就能握物；手指得血之濡养就能拿取。可见心主血脉，心气推动血液在脉搏中运行，流注全身，发挥滋养濡润人体脏腑经络的作用。