第5章 《黄帝内经》与藏象学说(1)
第一节 藏象学说
一、藏象学说的重要性
藏象学说是历代医家在医疗实践的基础上，在阴阳五行学说和整体观的指导下，结合脏腑与形体、诸窍的关系，以及脏腑与自然的关系，以研究脏腑生理功能和病理变化及相互关系为主要内容的学说。是中医学理论体系中极其重要的组成部分。
藏象学说以五脏为中心，以心为主导，通过经络联属关系，把人体各部分组成为一个既分工又合作并与外界环境相通的有机整体。脏腑之间的平衡协调，以及人体与外在环境的协调统一，是机体维持正常生命活动的基础。因此，疾病的发生、发展、形成、转归，主要和脏腑的功能状态有密切的联系，体现了中医学在病理、生理方面有机联系的观点。藏象学说贯穿在中医学的解剖、生理、病理、诊断、治疗、方剂、药物、预防等各个方面，在中医理论体系中，处于十分重要的地位。
二、藏象的基本含义
“藏象”一词，首见于《素问·六节藏象论》：“帝曰：藏象何如？岐伯曰：心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉……”《灵枢·本神》曰：“视其外应，以知其内脏，则知其所病矣。”从这两段经文可以看出所谓“藏象”，就是指内在脏腑的生理活动及病理变化反映于人体外部的征象，而这种征象客观地反映了内在脏腑的功能变化，从而作为推论或断定脏腑功能变化的依据。
三、藏象学说的基本内容
（一）藏象学说以脏腑为基础
脏腑是内脏的总称，按照脏腑的解剖形态特征、生理功能特点，可分为脏、腑、奇恒之腑三类。脏，即心、肺、脾、肝、肾，合称为“五脏”；腑，即胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦，合称为“六腑”；奇恒之腑，即脑、髓、骨、脉、胆、女子胞（子宫）等。五脏的共同生理特点是化生和贮藏精气；六腑的共同生理特点是受盛和传化水谷；奇恒之腑，即是指这一类腑的形态及其生理功能均有异于“六腑”；不与水谷直接接触，而是一个相对密闭的组织器官，而且还具有类似脏的贮藏精气的作用，因而称之为奇恒之腑。《素问·五藏别论》：“所谓五藏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。”所以说六腑是一时的充实，而不是持续的盛满；五脏则是持续盛满，而不是一时的充实。即“实而不满，满而不实也”。五脏是实质性器官，主贮藏精气，即蕴藏着各种营养必需的物质，是生命活动的根基；六腑是膜状中空有腔的器官，主饮食物的消（传）化吸收、从外界摄取营养物质和排泄代谢终产物及废物。脏腑在形态上就是指解剖上见到的器官，与现代认识大体相同，《灵枢·经水》：“夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之。其脏之坚脆，腑之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊……皆有大数。”即是古代的解剖知识，它为藏象学说的形成，在形态学方面奠定了基础。但是，脏腑作为生命活动的根基，其生理功能必然主导、关联到机体的各个方面，在长期临床观察实践中形成的藏象学说，就是试图将生命活动的所有现象探寻出与脏腑相对应的内外因果关系，所以说，藏象学说研究的脏腑，又不单纯是一个解剖学的组织器官，更重要的是分类概括了人体某些系统的生理和病理学概念。它提到的脏腑是概括了人体某一系统的生理和病理学概念。心、肺、脾、肝、肾等脏腑名称，虽与现代人体解剖学的脏器名称相同，但在生理或病理的含义中，却不完全相同。
（二）人的精神意志与五脏有关
人的精神情志与意识思维活动本是大脑的功能，这在《素问·灵兰秘典论》中有提道：“心者，君主之官，神明出焉。”《灵枢·本神》中“所以任物者为之心”都已说明脑的主管神志的作用。但是，在藏象学说中，则认为人的精神情志和意识、思维活动与五脏的生理活动具有密切的关系。由于五脏的生理活动能够统率全身整体的生理功能，所以认为大脑的生理功能正常，有赖于五脏生理功能的平衡协调。五脏的功能活动异常，则大脑的精神意识必受其影响；反之，情志思维活动失常，也势必反作用于五脏，从而影响五脏的生理功能。因此，《素问·宣明五气》所说“心藏神，肺藏魄，肝藏神，脾藏意，肾藏志”并不是不认识大脑的功能，而是进一步把人的精神意识和思维活动加以科学的分类，探讨其与各脏生理活动相感应的关系。
第二节 了解你的五脏
一、肝脏
肝位于腹腔，横膈之下，右胁之内。肝的形态，《难经·四十二难》说：“肝……左三叶，右四叶。……胆在肝之短叶间。”与现代解剖学的描述基本一致。
肝的主要功能是：主藏血、主疏泄。肝在表为胆，在体合筋，其华在爪，在窍为目，在志为怒，在液为泪。
（一）肝的生理特性
1.肝主升发
肝主升发是肝的生理特性之一。《素问·阴阳类论》说：“春、甲乙、青，中主肝，治七十二日，是脉之主时，臣以其脏最贵。”肝在五行属木，“木曰曲直”，在季节为春，肝就像春天的树木一样，具有条达疏畅，充满生机，升发生长的特性。肝主升发指肝具有升生阳气，启迪诸脏；升举阳气，调畅气机的作用。
2.肝喜条达、恶抑郁
条达，原为树木枝条条达舒展、顺畅不曲之意。言肝喜条达，指肝性属木，喜舒展顺畅而行疏泄之功；抑郁即抑遏郁滞，肝恶抑郁，是因为肝的特性本喜条达舒畅。若肝失条达，则疏泄无力就会导致津血停滞，中宫壅塞，百病由生。治疗则应当顺其性而舒散之，即《素问·六元正纪大论》“木郁达之”之理。
3.肝体阴而用阳体
肝体为藏血之器，《素问·阴阳应象大论》曰：“阳化气，阴成形。”肝体为有形之器，所藏之物为阴血，故肝体属阴无疑。谓肝之用阳其义有二：一者，肝之功能主于疏泄。性喜条达，因寄相火，主升主力，《素问·阴阳应象大论》有“阴静阳躁”之说，故肝之功用属阳；二者，肝之病理常为肝气有余，易化火生风，表现为肝阳上亢、肝风内动，导致眩晕、面赤、易怒、筋脉拘急、肢麻、抽搐、震颤、角弓反张诸症。肝亦属阳。肝的体阴用阳，实际上概括了肝的器官与功能的关系，也揭示了肝在功能活动及病理变化上的主要特征。体阴与用阳之间存在着相互为用的关系。生理状态下，肝藏血，血养肝，体得阴柔则用能阳刚；肝疏泄，血归肝，用行阳刚则体得阴柔。病理情况下，肝之以阴血不足为主要症结，称“肝体常不足”。治当滋阴养血以益肝体，肝之用则常以亢奋无制、升动过度为主要表现，称“肝用常有余”，治当泻肝、凉肝以抑肝阳。在体阴与用阳的关系中，无论在生理上还是在病理上肝体的阴柔尤为重要，因为肝之用之所以既疏达升发又不刚暴太过，全依赖肝血敛之、柔之、润之。一旦肝的阴血不足，则肝体必失阴柔之性而升散无制，阳亢劲急之病在所难免，故医者当知“肝者刚脏，非柔润不和”的重要特征，以顾护肝阴肝血为临证治肝病之大要。
4.肝主敷和
《素问·五常政大论》曰：“木曰敷和……敷和之纪，木德周行，阳舒阴布，五化宣平。”敷和，即敷布和柔之意。敷和的年份，木的德行布达于四方上下，阳气舒畅，阴气散布，五行的气化都能发挥其正常的功能。运气学说认为：木气敷和乃木行既非太过，又非不及之平气。肝为少阳之脏，乃阳和之气始生之处。一身阳气全赖肝气之升发鼓舞，肝气敷和、阳气敷布则诸脏生养化育之功得施，自然脏腑安和，气血调畅，生机旺盛。
肝主敷和实质上是对肝主升发及疏泄功能的概括，敷布为因，是升发疏泄之机；和柔为果，是阳舒阴布，五化宣平之态，故肝主敷和即是肝的重要特性。
（二）肝的生理功能
1.肝藏血
肝藏血是指肝具有贮藏血液、调节血量及防止出血的功能，故《素问·五脏生成》说：“故人卧，血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”人之一切行动莫不由于气血，血出自肝，故肝与人的一切行动都有关系。
2.肝主疏泄
疏，即疏通；泄，即发散。肝主疏泄，则指肝具有保持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的作用。《灵枢·师传》说：“肝者主为将，使之候外。”就是说肝有调节疏泄之权，具有防御疾病、抵抗病邪的功能。肝为风木之脏，具有万物出乎此、始乎此的生发畅达之性，所以对气血的运行和饮食的消化吸收，都有疏泄调节之功效。
肝之疏泄作用主要体现在对全身气机的调节方面，由此则又可派生出其他作用。如肝对脾胃运化功能的影响，《血证论·脏腑病机论》即言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷能化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免。”
（三）肝与形窍志液的关系
1.肝其华在爪，其充在筋
《素问·六节脏象论》说：“肝者，罢极之本……其华在爪，其充在筋。”肝与筋之间具有密切关系，肝之气血可以养筋。《素问·经脉别论》即言：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”可见肝获得精气，即会散布于筋，以濡养诸筋。
2.肝开窍于目，在液为泪
《素问·五脏生成》说：“肝受血而能视。”《灵枢·脉度》说：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”《素问·金匮真言论》说：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝。”两者都说明肝与眼睛的关系密切。若肝火上炎，可致眼睛红肿；肝阴不足，亦会眼目干涩。肝开窍于目，泪从目出，故泪为肝液。泪有濡润眼睛，保护眼睛的作用。在病理情况下，肝的病变常可从泪的分泌中表现出来，如肝阴血不足时两目干涩，实质上即是泪液的分泌不足。而如果有人因为生气或者抑郁而能哭出眼泪则肝郁之气也就大部分疏解了。
3.肝志为怒
怒属七情之一，是人们由于外环境的各种刺激而产生的一种内在心理反应。怒虽属不良心态，但亦是常人所常有的一种情志活动。《素问·天元纪大论》曰：“人有五脏化五气，以生喜怒思忧恐。”情志活动与人体其他功能活动一样，也是五脏功能活动的结果。由于各脏生理特性不同，且各种情志对五脏生理、病理的影响有别，故情志与五脏之间一般有一种相互对应的关系，其中怒志属肝，与肝的功能活动及病理变化关系极为密切，《素问·五运行大论》曰：“东方生风……在脏为肝……其志为怒。”《素问·灵兰秘典论》曰：“肝者将军之官。”肝木之脏，其性刚强善动，颇类将军勇悍急暴之性；且木性条达恶抑郁，故若遇屈辱则肝必应之而生怒志，此犹社稷受辱则将军应之而生战事也。可见肝生怒志是肝脏功能本有的特性，故怒志属肝。怒志的产生与肝的功能活动状态密切相关。肝气抑郁，疏泄不及，多为郁怒恚恨，愤懑难伸；肝气暴张，疏泄太过，则常为暴怒盛怒，甚则呕血薄厥。《素问·生气通天论》曰：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”即指此而言。怒志虽生于肝的功能失调，但二者之间却常有互为因果的关系，并常可以此为基础而变生他证。因肝伤而疏泄太过或不及所引发的怒志变化前已备述，因怒志变化导致的肝失疏泄亦有两种，一为情志抑郁不畅，甚或郁怒不解，可致肝失条达，气机郁滞，日久常致津停、血瘀，中阻之证，至化火伤阴、生风动血亦不鲜见；二为暴怒盛怒，可致肝气肝阳暴张，升动无制，气逆于上。血随气逆则见呕血、薄厥。横乘脾胃则见飧泄、腹胀。此即《素问·举痛论》所言：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣。”怒既为肝志，而且对机体危害甚大。所以临证遇怒不可不制之。但不论因怒而伤肝，还是因肝伤而致怒，皆应以调理肝脏为主。
（四）肝与胆及四脏的关系
1.肝与胆，胆位于肝内，胆汁乃肝经之余气而成