第二篇 循环系统疾病
第十四章 心力衰竭
【概述】
心力衰竭（heart failure）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血。病因包括基本病因及诱因。前者又包括原发性心肌损害（冠心病、心肌炎和心肌病、糖尿病心肌病等）及心脏负荷过重（高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、心脏瓣膜关闭不全、房/室间隔缺损、动脉导管未闭等）。常见诱因包括感染、心律失常、血容量增加、劳累、治疗不当、原有心脏病变加重或并发其他疾病。
【临床类型】
（一）左心衰、右心衰和全心衰
左心衰指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，临床上较为常见，以肺循环淤血为特征。单纯的右心衰竭主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现。临床右心衰竭多为左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间后右心衰竭也继之出现，即为全心衰。
（二）急性和慢性心衰
急性心衰多见于急性心肌梗死、慢性心衰急性加重、急性感染性心内膜炎等。易危及生命。
慢性心衰：心力衰竭多以慢性心力衰竭表现，系多数心脏病的终末表现。
（三）心衰的分期与分级
1．心力衰竭的分期
A期：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏（心肌）病或心力衰竭症状，如患者有高血压、心绞痛、代谢综合征，使用心肌毒性药物等，可发展为心脏病的高危因素。
B期：已有器质性心脏病变，如左室肥厚，但无心力衰竭症状。
C期：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状。
D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。
只有在A期对各种高危因素进行有效的治疗，在B期进行有效干预，才能有效减少或延缓进入到有症状的临床心力衰竭（C、D期）。
2．心力衰竭的分级
Ⅰ级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，重体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息时无自觉症状。
Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。
Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。
3．6分钟步行试验
是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6分钟的步行距离。若6分钟步行距离＜150m，表明为重度心功能不全；150～425m为中度；426～550m为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。
第一节 慢性心力衰竭
【临床表现】
（一）左心衰竭
以肺淤血及心排血量降低表现为主。
1．症状
（1）程度不同的呼吸困难。①劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状，引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。②端坐呼吸：肺淤血达到一定的程度时，患者不能平卧，高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转。③夜间阵发性呼吸困难：患者已入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快。重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。④急性肺水肿：是“心源性哮喘”的进一步发展，是左心衰呼吸困难最严重的形式（见本章第二节急性心力衰竭）。
（2）咳嗽、咳痰、咯血。咳嗽、咳痰常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点。偶可见痰中带血丝。
（3）乏力、疲倦、头晕、心慌。因心排血量下降，器官、组织灌注不足所致。
（4）少尿及肾功能损害症状。严重的左心衰竭时肾血流量明显减少，患者可出现少尿。
2．体征
（1）肺部湿性啰音。肺部啰音可从局限于肺底部直至全肺。患者如取侧卧位则下垂的一侧哕音较多。
（2）心脏体征。除基础心脏病的固有体征外，慢性左心衰的患者一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。
（二）右心衰竭
以体静脉淤血的表现为主。
1．症状
（1）消化道症状。胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等。
（2）劳力性呼吸困难。继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在。单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致，也均有明显的呼吸困难。
2．体征
（1）水肿。特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。
（2）颈静脉征。颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。
（3）肝脏肿大。肝脏因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。
（4）心脏体征。除基础心脏病的相应体征之外，右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。
（三）全心衰竭
右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血症状往往不很严重，左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。
【主要检查】
（一）X线检查
可了解心、肺情况，有助于心力衰竭病因、心力衰竭程度及有无肺部感染诱因评价。
（二）超声心动图
比X线更准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况。
（三）心电图
明确有无冠心病，心肌缺血及心律失常。
【诊断依据】
根据劳力性呼吸困难、夜间卧位性呼吸困难及下肢水肿等，心力衰竭诊断不难。应进一步明确的器质性心脏病（心力衰竭病因）诊断。
【鉴别诊断】
（1）支气管哮喘。左心衰竭多见于心脏病患者，发作时须坐起，重症者肺部有干湿性哕音，甚至咳粉红色泡沫痰；支气管哮喘多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。测定血浆BNP及心脏彩超有助鉴别。
（2）心包积液、缩窄性心包炎时，因腔静脉回流受阻可引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图检查可得以确诊。
（3）肝硬化腹水伴下肢水肿应与慢性右心衰竭鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。
【治疗要点】
（一）治疗原则和目的
采取综合治疗措施，除缓解症状外，还应达到以下目的：①提高运动耐量，改善生活质量；②阻止或延缓心肌损害进一步加重；③降低死亡率。
（二）治疗方法
1．病因治疗
包括治疗基础心脏病及心力衰竭诱因。为治疗心力衰竭最重要方法。
2．一般治疗
（1）休息。急性期应控制体力活动，避免精神刺激，降低心脏的负担。但心功能相对稳定后应鼓励心衰患者主动适量运动，从床边小坐开始逐步增加运动量。
（2）控制钠盐摄入。每日盐所摄入量不超过6g。少吃腌制品。
3．药物治疗
（1）利尿剂的应用。利尿剂通过减轻容量负荷，对缓解淤血症状，减轻水肿十分有效。对慢性心衰患者利尿剂应长期维持，应以最小剂量（如氢氯噻嗪25mg，隔日1次）无限期使用。常用的利尿剂有：①噻嗪类利尿剂：以氢氯噻嗪（双氢克尿塞）为代表，为中效利尿剂，轻度心力衰竭可首选此药，开始25mg每日1次，逐渐加量。噻嗪类利尿剂可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症，长期大剂量应用还可干扰糖及胆固醇代谢。②袢利尿剂：以呋塞米（速尿）为代表，为强效利尿剂。中重度心力衰竭首选速尿。口服用20～100mg/d。效果不佳者可用静脉注射，每次用量20～100mg，每日1～2次。低血钾是这类利尿剂的主要副作用，须注意补钾。③保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通），弱效利尿剂，其作用除利尿、保钾外，尚有改善心室重构，延缓心力衰竭发展的作用。在与噻嗪类或袢利尿剂合用时能加强利尿并减少钾的丢失。一般用20～30mg，每日1次。保钾利尿剂可能产生高钾血症。
（2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂。①血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利（Captopril）:12.5～25mg每日2次；贝那普利（Benazepril）:5～10mg每日1次；培哚普利（Perindopril）：每日1次2～4mg。其他尚有咪达普利、赖诺普利等长效制剂均可选用。对重症心衰在其他治疗配合下从极小量开始逐渐加量，至慢性期长期维持终生用药。ACE抑制剂的副作用有低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳。临床上无尿性肾衰竭、妊娠哺乳期妇女及对ACE抑制药物过敏者禁用本类药物。双侧肾动脉狭窄、血肌酐水平明显升高（＞225mmol/L）、高血钾（＞5.5mmol/L）及低血压者亦不宜应用本类药物。②血管紧张素受体阻滞剂：当心衰患者因ACE抑制剂引起的咳嗽不能耐受者可改用ARBs，如坎地沙坦（Candesatan）、氯沙坦（Losar·tan）、缬沙坦（Valsartan）等。与ACE抑制剂相关的副作用，除咳嗽外均可见于应用ARBs时。
（3）β受体阻滞剂。β受体阻滞剂因可拮抗神经内分泌机制而改善心衰预后。目前认为在临床上所有有心功能不全且病情稳定的患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌或不能耐受。常用有美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d，逐渐增加剂量，适量长期维持。β受体阻滞剂的禁忌证为支气管痉挛性疾病、缓慢性心律失常。
（4）正性肌力药。包括洋地黄类及非洋地黄类。
洋地黄类药物：为最常用及最有效的改善心力衰竭症状的药物。常用制剂为地高辛（Digoxin）：口服0.125～0.25mg/d，适用于中度心力衰竭维持治疗；毛花苷C：为静脉注射用制剂，每次0.2～0.4mg稀释后静注，24小时总量0.8～1.2mg，适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快室率心房颤动患者。
洋地黄中毒及其处理：心肌在缺血、缺氧、低血钾、肾功能不全是常见的引起洋地黄中毒的原因；洋地黄中毒表现：洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，快速房性心律失常伴房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。洋地黄中毒时尚可见胃肠道反应如恶心、呕吐，以及中枢神经的症状，如视力模糊、黄视、倦怠等。洋地黄中毒的处理：发生洋地黄中毒后应立即停药并严密观察有无心律失常，及心功能情况，根据情况予相应处理。
【预后】
心力衰竭预后差，积极治疗可提高运动耐量，改善生活质量，降低死亡率。
【预防】
预防并及时治疗各种基础心脏病，预防心力衰竭发生。
第二节 急性心力衰竭
【概述】
急性心力衰竭（acute heart failure, AHF）是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征。常见病因为急性心肌梗死、感染性心内膜炎、高血压心脏病血压急剧升高、原有心脏病的基础上输液过多过快、肺动脉栓塞等。
【临床表现】
突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30～40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。血压可持续下降直至休克。听诊时两肺满布湿性哕音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，奔马律。胸部X线片显示肺水肿。
【诊断依据】
根据典型症状与体征，一般不难作出诊断。
【鉴别诊断】
急性呼吸困难与支气管哮喘的鉴别如前述。
【治疗要点】
急性左心衰竭时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁，须尽快缓解。
（1）患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。
（2）吸氧。立即高流量鼻管给氧，对病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压（（2PAP）或双水平气道正压（BiPAP）给氧。
（3）吗啡。吗啡3～5mg静脉注射使患者镇静，减轻心脏的负荷。必要时每间隔15分钟重复1次，共2～3次。老年患者可酌减剂量或改为肌肉注射。
（4）快速利尿呋塞米。20～40mg静注，于2分钟内推完，4小时后可重复1次。
（5）血管扩张剂。以硝酸甘油、硝普钠静脉微量泵输入。根据血压调节输液速度。
（6）正性肌力药。可给小剂量多巴胺或多巴酚丁胺。
（7）洋地黄类药物可考虑用毛花苷静脉给药，最适合用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。
（8）机械辅助治疗。主动脉内球囊反搏（IABP）和临时心肺辅助系统，对极危重患者，有条件的医院可采用。
待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。
【预后】
预后一般均差。
【预防】
预防并及时治疗各种基础心脏病，治疗慢性心力衰竭。
（王俊峰 陈萍）