第十三章 急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征

【概述】

急性肺损伤（acute lung injury, ALI）/急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）是指由心源性以外的各种肺内、肺外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。临床表现上以呼吸窘迫和顽固性低氧血症为特征。ALI和ARDS为同一疾病过程的两个阶段，ALI代表早期和病情相对较轻的阶段，而ARDS代表后期病情较严重的阶段。

引起ALI和ARDS的原因、高危因素很多，如：吸入化学毒气、胃内容物吸入、氧中毒、肺挫伤、放射性损伤、重症肺炎、严重休克、感染中毒症、严重创伤、大面积烧伤、大量输血、急性胰腺炎、药物中毒等。在导致直接肺损伤的原因中，国外报道以胃内容物吸入为主，而国内以重症肺炎为主。

急性肺损伤的发病机制尚未完全阐明。除有些致病因素对肺泡膜的直接损伤外，更重要的是巨噬细胞、中性粒细胞等多种炎症细胞及其释放的炎性介质、细胞因子介导的炎症反应，最终引起肺泡膜损伤、毛细血管通透性增加和微血栓形成；并可造成肺泡上皮损伤，表面活性物质减少或消失，加重肺水肿和肺不张，从而引起肺的氧合功能障碍，导致顽固性低氧血症。

【临床表现】

ALI和ARDS多在原发病起病后5天内发生，约半数发生于24小时内。除原发病的相应表现外，最早出现的症状是呼吸加快，并呈进行性加重的呼吸困难、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。其呼吸困难的特点是呼吸深快、费力，患者常感到胸廓紧束、严重憋气，不能用通常的吸氧疗法改善，亦不能用其他原发心肺疾病解释。早期体征可无异常，或仅在双肺闻及少量细湿啰音；后期多可闻及大、中水泡音，可有管状呼吸音。

【主要检查】

（一）X线胸片

早期可无异常，或表现为边缘模糊的肺纹理增多。继之出现斑片状以至融合成大片状的浸润阴影，大片阴影中可见支气管充气征。其演变过程符合肺水肿的特点，快速多变；后期可出现肺间质纤维化的改变。

（二）动脉血气分析

典型的改变为PaO2和PaCO2降低，pH升高。根据动脉血气分析和吸入氧浓度可计算肺氧合功能指标，如肺泡—动脉氧分压差[P（A-a）O2]、呼吸指数[P（A-a）O2/PaO2]、氧合指数（PaO2/FiO2）等指标。目前在临床上以氧合指数最为常用，其具体计算方法为PaO2的毫米汞柱值除以吸入氧的浓度，PaO2/FiO2降低是诊断ARDS的必要条件。正常值为400～500，在ALI时≤300, ARDS时≤200。

（三）床边肺功能监测

ARDS时肺顺应性降低，无效腔通气量比例增加，但无呼气流速受限。顺应性的改变，对严重性评价和疗效判断有一定的意义。

【诊断依据】

中华医学会呼吸病学分会1999年制定的诊断标准如下：①有ALI/ARDS的高危因素；②急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫；③低氧血症：氧合指数ALI＜300, ARDS≤200；④胸部X线检查显示两肺浸润阴影；⑤临床上能排除心源性肺水肿。同时符合以上5项条件，可以诊断ALI或ARDS。

【鉴别诊断】

ARDS的诊断标准并非特异性的，建立诊断时必须排除大片肺不张、自发性气胸、上气道阻塞、急性肺栓塞和心源性肺水肿等。

【治疗要点】

治疗原则与一般急性呼吸衰竭相同。主要治疗措施包括：积极治疗原发病，氧疗，机械通气以及调节液体平衡等。

（一）基础疾病的治疗

基础病因的治疗是ALI/ARDS的首要原则，应积极寻找原发病灶并予以彻底治疗。感染是导致ALI/ARDS的常见原因，也是首位高危因素；而ALI/ARDS又易并发感染，所以除非有明确的其他病因存在，否则治疗上均宜选择广谱抗生素。

（二）纠正缺氧

一般需要提高吸氧浓度，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。轻症者可使用面罩给氧，但多数患者需使用机械通气。

（三）机械通气

尽管ARDS机械通气的指征尚无统一的标准，多数学者认为一旦诊断为ARDS，应尽早进行机械通气。ALI阶段的患者可试用无创正压通气，无效或病情加重时尽快气管插管或切开行有创机械通气。机械通气的目的是提供充分的通气和氧合，以支持器官功能。ARDS机械通气的关键在于：复张萎陷的肺泡并使其维持在开放状态，以增加肺容积和改善氧合，同时避免肺泡随呼吸周期反复开闭所造成的损伤。目前，ARDS的机械通气推荐采用肺保护性通气策略，主要措施包括给予合适水平的呼气末正压（PEEP）和小潮气量。

（四）液体管理

为减轻肺水肿，应合理限制液体入量，使肺保持相对“干”的状态。在血压稳定和保证组织器官灌注前提下，液体出入量宜轻度负平衡，可使用利尿药促进水肿的消退。

（五）营养支持与监护

ARDS时机体处于高代谢状态，应补充足够的营养。静脉营养可引起感染和血栓形成等并发症，应提倡全胃肠营养，不仅可避免静脉营养的不足，而且能够保护胃肠黏膜，防止肠道菌群异位。ARDS患者应入住ICU，动态监测呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡及其他重要脏器的功能，以便及时调整治疗方案。

（六）其他治疗

在部分病例，糖皮质激素和表面活性物质的使用可能具有一定作用。

【预后】

ALI/ARDS的总体病死率在30%～70%，而ARDS病死率在50%左右，与其原发病和严重程度有关。由感染中毒、合并骨髓移植或条件致病菌引起的肺炎预后极差，年龄超过60岁者预后不佳。存活者大部分能完全恢复，部分遗留肺纤维化，但多不影响生活质量。

【预防】

积极消除ALI、ARDS的病因和高危因素，如控制感染、纠正休克、避免胃内容物误吸等。

（邝军 李颖波）