第10章 短暂性脑缺血发作

局部供血不足所致脑或视网膜功能短暂丧失的发作，症状在24小时内完全缓解者称短暂性脑缺血发作-transientischemicattack，TIA)。TIA多在1小时内缓解，颈内动脉系统TIA平均发作12分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟，具有反复性、症状的刻板性、时间的短暂性三大特点。症状持续24小时以上经过3周完全消失者称可逆性缺血性神经功能缺失（reversibleischemicneurologicdeficit，RIND)。

―、临床症状

TIA可表现为以下症状的组合：①颈内动脉系统，偏身运动障碍、偏身感觉障碍、单眼一过性黑蒙、一过性语言障碍等。②椎一基底动脉系统，眩晕、平衡障碍、复视、吞咽困难和构音障碍、交叉性运动障碍、交叉性感觉障碍、猝倒等。需与局灶性癫痫、特殊类型的偏头痛、晕厥、梅尼埃病、脑肿瘤、硬膜下血肿、低血糖、低血压等出现一过性症状的疾病鉴别。

绝大多数TIA患者就诊时已无症状和体征，所以仔细询问病史是做出正确诊断的重要依据，要注意孤立出现的眩晕、复视、吞咽困难、构音障碍、猝倒、意识丧失、意识模糊、记忆缺失或尿失禁并不提示TIA的可能。对于暂时难以确诊的患者，可以先诊断为TIA，保持随访观察。

有必要进行一些检查以了解病因和危险因素：①血脂、血糖、凝血功能、血液流变学检查。②测量双上肢血压。③心电图、心脏超声，必要时动态心电监测和经食道心脏超声。④颈动脉超声、经颅多普勒、必要时头颅CTA、MRA、DSA。

由于TIA患者发生卒中的危险高于一般人群，所以应作为急症对待，早期治疗以防发展为梗死。

(一)抗凝治疗

目前没有证据显示所有TIA患者均能在抗凝治疗中获益。大量随机试验表明仅在两种情况下适用抗凝治疗：①考虑TIA由心源性栓子引起。②短期内频繁发作（1天发作3次以上或1周发作5次以上）或发作时间超过平均时间(颈内动脉系统发作>12分钟，椎一基底动脉系统TIA发作>8分钟）。

最常用的抗凝药物为双香豆素类与肝素，这些药物不能用于依从性不好或不能密切随访的患者，出血倾向、活动性胃出血、尿血或严重肝脏疾病患者禁忌，常跌跤的患者也禁用。

双香豆素类如华法林可用于长期口服抗凝治疗，药物改变维生素K依赖性凝血因子（n、4、K、X)的合成，导致生物非活性形式的产生，阻断凝血过程。这类药物仅用于预防心源性脑栓塞，具体指征为：近期发生TIA的房颤患者；具有高血压、左心室功能不全、风湿性二尖瓣病变、心脏瓣膜修补后或年龄大于75岁的高危房颤患者；机械瓣膜置换后、扩张性心肌病、左心室血栓形成、体循环栓塞、糖尿病、近期心肌梗死和心内膜炎等非房颤性心脏病而出现TIA的高危患者。对卵圆孔未闭和房间膈膨出瘤的TIA患者，抗凝治疗的作用尚不明确。

用华法林后48小时内就可观察到PT的延长，但这仅是影响到半衰期较短的因子孤的结果，此时患者内源性凝血机制依然完好。通常要5天或更长时间后，其他因子达低限水平，才达到抗凝作用。可以华法林2.5~5mg/d开始，每天检测PT、INR调整剂量，INR的目标值是2.0-3.0。控制满意的患者出院后，仍需2~3周测一次凝血功能，同时要考虑到其他药物如苯妥英钠、降糖药物对香豆素的促进或拮抗作用。另外各种因素引起维生素K水平的变化，如减少绿色蔬菜的摄入、广谱抗生素的使用抑制肠道菌群，也会影响本类药物的作用。

出血是香豆素药物常见的副作用，当患者的肝功能完好时，香豆素药物的作用可在静注维生素K50mg6-12小时后被拮抗，须快速拮抗时可以用新鲜冰冻血浆静滴，以15~20mlkg开始，8~12小时后减为1/3量。

除了出血的副作用，香豆素可以促进粥样斑块栓子的释放，临床上可表现为肢端缺血。需注意有遗传性或获得性蛋白C或S缺乏的患者用香豆素时，可能会出现组织坏死。

频发TIA经明确诊断后，可启动肝素和双香豆素药物联合抗凝方案。具体方法为（肝素12500U加入生理盐水1000ml中，以30滴/min静脉滴注，同时口服抗凝药如华法林片2.5~5mg/d，每30分钟测1次PT、APTT、INR，调整滴速直到APTT为正常的2倍，以后以15滴/min维持2-3天，待口服抗凝药作用逐渐达稳定时，逐渐停肝素，根据INR调整抗凝药剂量，共维持半年至1年。该方案可以有效地控制TIA发作，但其出血并发症和频繁监测凝血功能的要求限制了使用。在不能应用上述方案或TIA发作不很频繁时，可选择低分子肝素如速碧林3000U皮下注射，每12小时一次，持续7~10天。

出血是抗凝治疗最常见的副作用，未分级肝素的作用可在几分钟内被静注鱼精蛋白拮抗，用法是以2mg/ml鱼精蛋白溶液（1%的溶液5ml用生理盐水20ml稀释）缓慢静注，10分钟内不超过50mg。如用完肝素后立即拮抗，所需鱼精蛋白量根据未分级肝素制品的不同而有异，1mg鱼精蛋白中和牛肺来源的未分级肝素90U，中和肠黏膜来源的肝素115U。随距肝素注射时间的延长所需鱼精蛋白的量迅速减少，如注射半小时后所需量为刚注射后的一半，用肝素4小时或更长时间后则不需要鱼精蛋白。虽然低分子肝素抑制血栓形成作用至少与未分级肝素相同，但由于对因子Xa的选择性作用，出血风险较少，故用低分子肝素无需监测凝血功能。但发生出血时其抗凝作用仅能被鱼精蛋白部分拮抗（60%~75%)。

肝素导致的血小板减少（HIT)并不常见，非免疫性的HIT(I型）无临床意义，常在肝素治疗的开始几天出现，血小板下降10%-30%。免疫介导的HIT-型严重，常出现在开始肝素治疗的3~14天，35%-50%的患者血小板计数通常在30000~60000/0(但可低至5000/0)，且与严重的血栓栓塞事件有关（动、静脉均有）。检查肝素相关抗体可证实hit(n型），用牛制品的肝素较猪制品的和低分子肝素更易出现hit(n型），作为预防，应在用肝素的头4-11天每日检测血小板计数。如使用超出这个时间，1月内每周1次检测血小板计数，以后每月1次。如出现hit(：n型），停用肝素改香豆素，并应用其他有即刻抗凝作用的药物，如水蛵素。低分子肝素导致的血小板减少更少见。

肝素的其他副作用包括支气管痉挛、荨麻疹、流泪、胃炎、骨质疏松与尿路草酸钙结石等。

有抗凝治疗指征但有禁忌或不能耐受的患者，采用抗血小板治疗。

(二）抗血小板治疗

共287个试验的meta分析表明既往有缺血性卒中或TIA患者接受抗血小板治疗可使严重血管事件下降25%，这种益处远远大于增加颅外出血危险的绝对害处。

低浓度阿司匹林使血小板中的前列腺素合成酶失活，从而减少血栓烷素A(thromlboxaneA2)的生成，产生抗血小板聚集及抗血栓形成作用，这是临床采用小剂量阿司匹林治疗的理论基础。多数指南推荐用量为50~325mg/d，北京神经病学学术沙龙（BNC)脑血管病临床指南建议300mg/d起始，2周后减为80mg/d。该剂量主要的副作用为消化道反应-胃肠道刺激或加重消化性溃疡）。可采用与食物同服、使用肠溶剂型来避免。至于颅内出血，最近多项病例对照抗血小板协作试验发现大剂量阿司匹林（：1225mg)与脑出血发生率增高轻度相关，但未发现小剂量阿司匹林与脑出血有关，所以临床常用的预防剂量是相对安全的。

噻氯匹定（250mg，bid)抑制二磷酸腺苷聚集血小板，对脑血管病的预防作用已由大样本的随机试验肯定，有实验显示预防卒中作用略优于阿司匹林。噻氯匹定最常见副作用是胃肠道不适如腹泻，而皮疹、中性粒细胞减少、再障、血栓性血小板减少性紫癜也有报道，故要求在治疗头3个月中每两周查1次血常规。

氯吡格雷（75mg，qd)与噻氯匹定结构类似，作用机理相同，而副作用较少。在CAPRIE(clopidogrelversusasapirininpatientsatriskofischemicevent)研究中氯吡格雷预防作用比阿司匹林略好，很多医师经验性地将其用于不能耐受阿司匹林或阿司匹林失效（服用阿司匹林过程中仍有发作）的患者，但尚无实验证据。

ESPS-(thesecondeuropeanstrokepreventionstudy)证实阿司匹林(25mg/d，bid)合用双嘹达莫（200mg/d，bid)较单用有效。双嘹达莫常见不良反应有头痛、恶心、潮红、无力或晕厥，轻度胃肠不适，皮疹等。

(三）手术治疗

1.颈动脉内膜切除术（CEA)1953年，DeBakey首次成功报道了CEA。北美有症状颈动脉内膜切除术研究协作组试验（NASCET)结果显示，颈动脉狭窄70%-90%的患者行CEA后随访2年，卒中发生率是9%，药物治疗组是26%(P<0.0001)；狭窄50%~69%的患者CEA后卒中发生率是15.7%，药物治疗组是22.2%(P=0.045)，男性、非糖尿病、半球缺血发作和内膜溃疡性损伤者可受益；狭窄<50%的患者CEA后不受益。

CEA常见的并发症是缺血性卒中，可能与手术引起的斑块破裂、脱落有关，随CEA技术的发展和改进，分流管和补片的应用降低了围术期缺血性卒中的发生。

Bond等对20世纪90年代大量CEA结果进行分析并结合美国心脏学会(AHA)推荐的适应证为以下几种。

(1)有症状狭窄：70%。

(2)有症状中度狭窄考虑危险度和综合情况，男性、近期卒中或大脑半球症状的患者手术有利。

(3)无症状狭窄：60%，如确保手术并发症低于3%可考虑手术治疗。

(4)无症状狭窄<60%，不考虑手术。

2.血管内介入治疗包括经皮腔内血管成形术（PTA)和颈动脉支架植入术（CAS)两种。近年来，CAS的技术日益进步，远端保护装置的应用增加了操作的安全性。

CAS可能的适应证：

双侧颈动脉狭窄：70%。

一侧颈动脉狭窄，对侧闭塞。

来自对侧的交叉血流不畅。

多支血管病变，如伴椎动脉或无名动脉闭塞。颈总动脉伴颈内动脉狭窄。

CEA术后再狭窄。

其他原因如肌纤维发育不良、颈部放射性损伤引起。

颈动脉狭窄血管重建术后过度灌注综合征是严重的并发症，一般在术后3周内出现，可表现为意识模糊、癫痫样发作、局灶性神经功能缺损、颅内出血等。可预测的临床危险因素有：6个月内发生心肌梗死、严重的高血压、慢性阻塞性肺病、年龄大于70岁、肥胖、进行性神经功能缺损、反复发作的TIA或全脑缺血。

对有抗凝禁忌或已予抗凝但仍有TIA者，可考虑颈内、颈外通路手术。

如果患者有手术适应证存在，但有严重的共存疾病不能手术，选择抗凝或抗血小板治疗。

(四）控制危险因素

1.高血压这是公认的首要的卒中危险因素，无论收缩压还是舒张压均与卒中的发病率独立相关，降低血压能相应减少这些危险。建议完成TIA的急性期治疗后开始治疗高血压，治疗药物和策略，应参考《中国高血压防治指南》。注意要重视生活方式的调整，如限制酒精摄入、低钠高钾饮食等；降血压的速度要缓慢，在4~6周或更长的时间内将血压降至目标值；降压目标值因人而异，目前没有证据表明有某个血压低限存在，尽量将血压控制在可耐受的低限；要求平稳降压，应用长效药物以避免血压大幅度波动。但要注意，对高血压的过度治疗会增加老年患者一过性低血压的发生率，反而导致卒中发生。有资料显示降压治疗的益处与过度治疗危险的临界点是舒张压65mmHg。

2.糖尿病控制血糖在正常水平可以显着减少微血管病变，但能否减少大血管并发症（包括脑卒中）尚无结论。除控制血糖外，糖尿病患者的血压控制应更严格，建议在135/80mmHg。

3.心脏病房颤、瓣膜性心脏病、急性心肌梗死等疾病均可产生心源性栓子，除控制心脏病本身外，选择抗凝或抗血小板治疗也很必要。

4.高脂血症可能也是一个危险因素，虽然最近的流行病学调查并未阐明卒中危险性与血清胆固醇水平之间的确切关系，但多个二级预防试验显示他汀类药物显着降低卒中发生率，机制可能与调节血小板功能、抑制血栓形成、稳定和抑制动脉粥样硬化斑块、保护内皮细胞有关。而辛伐他汀在大样本试验中甚至可以降低正常血脂水平者的血管事件发生率。美国TIA指南建议将低密度脂蛋白控制在2.6mmol/L(100mg/dl)以下。

5.脑供血动脉狭窄超声、CTA、MRA、DSA等检查有助于明确血管情况，除完善基础治疗如戒烟、降血脂等治疗外，可以采取动脉内膜切除术或血管内支架成形术治疗。随着技术和器械的发展，血管内支架成形术已成为动脉粥样硬化性颈动脉狭窄的常规治疗方法，特别是对于不能耐受外科手术的患者。远端保护装置的应用使这种手术更加完善。

6.改变生活方式这是很重要的二级预防手段，但往往为人们所忽视。包括戒烟、减少酒精摄入、控制体重、适当的体育活动（每周3~4次，每次20-30分钟的有氧锻炼）、减少饱和脂肪酸摄入等。

7.高同型半胱氨酸血症血浆半胱氨酸水平在16nol/L以上提示患有高同型半胱氨酸血症，叶酸和维生素Be、维生素Bu的联合应用有效。

8.外源性雌激素高雌激素性口服避孕药可以增加卒中的危险，建议35岁以上、吸烟或有心脑血管疾病危险因素者改变避孕方式或选低雌激素性避孕药。闭经后雌激素替代治疗可能会增加卒中危险，所以不作为预防脑卒中的治疗手段。