第7章 肾病综合征
§§§引言
凡能引起肾小球疾病者几乎均可出现肾病综合征，按临床习惯将其分为原发性和继发性两大类。原发性肾病综合征，是由原始病变发生在肾小球的疾病所引起的。原发性肾小球疾病中，急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等都可在疾病过程中出现肾病综合征，即均可为其病因。在病理学上，微小病变肾病、系膜增生性肾炎、膜性肾病、肾小球局灶节段性硬化、系膜毛细血管性肾炎等都可发生肾病综合征。继发性肾病综合征，即继发于全身性疾病者，如糖尿病性肾病、系统性红斑狼疮肾炎、肾淀粉样变、感染、药物性疾病、某些结缔组织病及遗传性疾病等均可引起肾病综合征。
§§§1.有哪些症状
蛋白尿：成人每日尿蛋白超过3.5克，为肾病综合征必备的第一个特征。尿蛋白的成分中主要是白蛋白。
低白蛋白血症：血浆白蛋白低于30克/升，为肾病综合征必备的第二个特征，主要是由大量血浆白蛋白随尿排出所致。
高脂血症：血浆胆固醇、甘油三酯、低密度及极低密度脂蛋白等均可明显增加。
水肿：水肿程度一般与低蛋白血症的程度呈正相关，水肿常渐起，最初多见于踝部，呈凹陷性，晨起时眼睑、面部可见水肿，严重时水肿发展至全身，可出现胸腔、腹腔、阴囊甚至心包积液、颈部皮下水肿及纵隔积液。
高血压：成人肾病综合征者20%～40%有高血压。其通常为中度，常在18.7～22.7/12.7～14.7千帕之间。
§§§2.有哪些合并症
感染：由于大量免疫球蛋白自尿中丢失，血浆蛋白降低，影响抗体形成。肾上腺皮质激素及细胞毒药物的应用，使患者全身抵抗力下降，极易发生感染，如皮肤感染、原发性腹膜炎、呼吸道感染、泌尿系感染，甚至诱发败血症。
冠心病：肾病综合征患者常有高脂血症及血液高凝状态，因此容易发生冠心病。冠心病已成为肾病综合征死亡原因的第三因素（仅次于感染和肾功能衰竭）。
血栓形成：肾病综合征患者容易发生血栓，尤其是膜性肾病发生率可达25%～40%。形成血栓的原因有水肿、患者活动少、静脉淤滞、高血脂、血液浓缩使黏滞度增加、纤维蛋白原含量过高及Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ因子增加和使用肾上腺皮质激素而血液易发生高凝状态等。
急性肾功能衰竭：肾病综合征患者因大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症，体内常处在低血容量及高凝状态；呕吐、腹泻、使用抗高血压药及利尿剂大量利尿时，都可使肾脏血灌注量骤然减少，进而使肾小球滤过率降低，导致急性肾功能衰竭。此外，肾病综合征时肾间质水肿，蛋白浓缩形成管型堵塞肾小管等因素，也可诱发急性肾功能衰竭。
电解质及代谢紊乱：反复使用利尿剂或长期不合理地禁盐，都可使肾病综合征患者继发低钠血症；使用肾上腺皮质激素及大量利尿剂导致大量排尿，若不及时补钾，容易出现低钾血症。
§§§3.应做哪些检查
尿液检查：常呈泡沫尿，常规电脑检查尿蛋白超过5克/升（＋＋＋～＋＋＋＋），可出现潜血，镜检常见透明管型或颗粒管型，离心尿红细胞可由阴性、＜10个/高倍视野，以至“＋”以上。
血清蛋白检查：总量降低，白蛋白〈30克/升，球蛋白正常或稍高。
血脂检查：胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白均有不同程度升高。
肾功能检查：血尿素氮及血肌酐一般在正常范围，但可呈一过性升高，当尿量增加、浮肿消退后可恢复正常，也有少数可有持续性肾功能损害。
§§§4.如何诊断
凡具备大量蛋白尿（＞3.5克/24小时）、低白蛋白血症（＜30克/升）、水肿及高脂血症（其中前两者为必备条件）四个特征者，在排除继发性肾病综合征后即可做出诊断。
肾病综合征诊断确立后应进一步找出其原发病因，区分是原发性肾病综合征（原发于肾小球疾病）还是继发性肾病综合征（继发于全身性疾病）。
应与哪些疾病进行鉴别
糖尿病肾病：糖尿病肾病是糖尿病全身性微血管合并症之一，当糖尿病出现肾病综合征时，其糖尿病病史多在10年以上，而且几乎都合并有视网膜病变，因此对没有视网膜病变、病程又短于10年的糖尿病肾病综合征患者，如无禁忌证时应做肾活检以除外其他原因的肾小球疾病。
系统性红斑狼疮性肾炎：狼疮性肾炎有40%～60%呈肾病综合征表现，但它有系统性红斑狼疮的固有表现，如发热、关节炎、皮疹，血象白细胞和血小板减少，血抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗SM抗体可呈阳性，C3、C4等补体下降等。
过敏性紫癜性肾炎：过敏性紫癜性肾炎是一种以小血管损害为主要病理基础的全身性疾病，多见于儿童，其主要表现是特有的出血性皮疹，伴有关节炎、胃肠病和肾损害，有肾炎表现者称为紫癜性肾炎。紫癜性肾炎除有肾脏症状外，尚有肾外症状，可助鉴别。
§§§5.老中医处方
方1
【组方】熟地黄18克，山药18克，山萸肉9克，丹皮9克，黄芪15克，玉米须12克，益母草10克，泽泻10克，蝉蜕3克，紫苏叶6克，桃仁5粒。
【加减】
蛋白尿多者，重用黄芪至30克；
白细胞多者，加马齿苋24克；
红细胞多者，加血余炭10克，蒲黄（包）10克；
尿少者，加怀牛膝10克，车前子（包）9克；
周身浮肿，总蛋白偏低者，加羊肉250克，生黄芪30克，生姜皮2克，煎汤去渣，饮汁，不吃羊肉，每2天1次；
皮肤甲错，舌质紫，加少量大黄。
【主治】肾病综合征，气血虚弱，面色不荣，睑浮跗肿，按之如泥，蛋白尿很难消失。
【用法】上药加水煎煮2次，将两煎药液混合均匀，分为2次服用，每日1剂。
方2
【组方】黄芪30～50克，巴戟肉15克，黄柏15克，黑大豆15～30克，大枣5～10枚，牡蛎30～50克，土茯苓20～30克，泽泻15～20克。
【加减】
慢性肾炎因外感而引起伏邪者，加羌活、白芷、苍耳草、蝉蜕；
血压偏高，加夏枯草、防己、党参、黄芪、附子；
伴有湿热内蕴，加漏芦、生大黄、白蔹、猪苓、茯苓；
阳虚明显，加炮附子、干姜、肉桂、仙茅。
【主治】肾病综合征，或伴有肾功能不全，肾阴阳两虚，浊邪留滞者。
【用法】每日1剂，水煎，分2次服。
方3
【组方】白术10克，泽泻10克，猪苓10克，桂枝4克，山药15克，薏苡仁12克，白芍10克，枸杞子10克，玉米须9克，山萸肉8克，熟附子（先煎）3克。
【加减】
有血尿者，加小蓟10克，琥珀3克，益母草18克；
蛋白尿多，加蝉蜕10克，徐长卿15克；
有血瘀症状，加丹参12克，桃仁6克；
怕冷尿少之肾阳虚者，加肉桂3克；补骨脂9克；
有浮肿，加牵牛子10克，赤小豆20克。
【主治】肾病综合征。
【用法】水煎2次，药液混合，分2次服，每日1剂。
方4
【组方】生地黄30克，黄芪30克，白术15克，茯苓15克，山萸肉15克，泽泻20克，女贞子15克，党参15克，炙甘草6克，益母草20克，牡蛎30克，黄柏12克。
【加减】
血尿明显者，加白茅根20克，小蓟15克；
湿热重，加金钱草15克，板蓝根10克，车前草15克；
脘腹胀满，加木香9克，槟榔15克；
大便溏泄者，加熟附子（先煎）9克，干姜9克，肉豆蔻10克。
【主治】肾病综合征。
【用法】水煎服，每日1剂。
方5
【组方】黄芩20克，地骨皮20克，麦冬15克，车前子（包）15克，柴胡15克，莲子15克，茯苓15克，甘草5克，党参50克，黄芪50克。
【加减】
腰酸腿软，加杜仲20克，山萸肉15克，女贞子20克；
尿红细胞多，加蒲黄（包）20克，益母草50克，仙鹤草30克；
尿白细胞多，加扁竹20克，瞿麦20克，蒲公英50克，紫花地丁50克。
【主治】肾病综合征。
【用法】水煎服，每日1剂。
方6
【组方】生地黄30克，当归12克，桃仁10克，红花10克，川芎10克，茯苓10克，赤芍10克，车前子（包）10克，蛇莓30克，益母草30克。
【加减】
气虚，加生黄芪30克；
脾虚，加党参15克，白术15克；
阴虚火旺，加知母30克，黄柏30克；
阳虚，加肉苁蓉15克，仙灵脾15克，熟附子（先煎）6克；
湿热重，加栀子10克，茵陈15克。
【主治】肾病综合征。
【用法】每日1剂，水煎，分2次服。
【说明】配合西药泼尼松给予维持量并逐步减撤，环磷酰胺总量用足8～12克，其他对症支持疗法。
方7
【组方】当归12克，桃仁10克，红花10克，川芎10克，赤芍10克，茯苓10克，车前子（包）10克，蛇莓30克，生地黄30克，益母草30克。
【加减】
气虚，加生黄芪30克；
脾虚，加党参15克，白术15克；
阴虚火旺，加黄柏30克，知母30克；
湿热重者，加山栀10克，茵陈15克；
阳虚，加肉苁蓉15克，仙灵脾15克，熟附子（先煎）6克。
【主治】肾病综合征。
【用法】水煎，分2次服，每日1剂。
【说明】同时配合西药治疗。
方8
【组方】生地黄15克，枸杞子15克，制何首乌5克，山药15克，黄芪15克，泽兰15克，薏苡仁30克，丹参30克，徐长卿30克，水蛭（冲服）3克，甘草3克。
【加减】
血尿，加琥珀、茜草；
腰痛甚，加杜仲、牛膝；
下肢肿甚，加车前子、茯苓。
【主治】肾病综合征。
【用法】水煎服，每日1剂，早晚分服。待尿蛋白转阴4周后，将上方制蜜丸，每次50克，每日服2次。
【说明】同时配合雷公藤多甙治疗，每日每千克体重1～1.5毫克，分3次饭后服。
方9
【组方】炙黄芪15克，白茅根15克，生山药15克，白术15克，益母草15克，生地黄10克，制黄精10克，枸杞子10克，菟丝子10克，太子参6克，山萸肉6克。
【加减】
水肿，加茯苓、泽泻、薏苡仁，重用益母草；
尿蛋白多，加蝉蜕、石韦、芡实、金樱子；
激素副作用，加黄柏、知母、仙灵脾；
血压高，加夏枯草、牛膝、菊花。
【主治】小儿肾病综合征。
【用法】每日1剂，水煎2次，药液混合，分3次服，1个月为1个疗程。
方10
【组方】柴胡10克，泽泻10克，桂枝10克，生甘草10克，黄芩15克，白术15克，党参15克，猪苓15克，茯苓15克，制半夏6克。
【加减】
阴虚火旺，去桂枝，重用黄芩至30克；
血浆蛋白低者，加苍术10克，薏苡仁30克，山药30克，黑大豆30克，激素减至小量后，如出现畏寒、食少者，适当增加甘草用量至15～20克，桂枝20～30克；
兼有湿热，加土茯苓30克，凤尾草30克，半枝莲30克。
【主治】肾病综合征。
【用法】每日1剂，水煎，分2次服。
【说明】配合服用泼尼松。
方11
【组方】仙灵脾15克，黄芪15克，牛膝12克，泽泻12克，半枝莲12克，丹参20克，熟地黄20克，山药30克，茯苓30克，山萸肉10克，制附子（先煎）10克，巴戟天10克，肉桂（后下）5克，车前子（包）18克。
【加减】
阳虚甚，加肉桂、附子用量；
阴虚甚，减肉桂、附子用量，加枸杞子、玄参、女贞子；
水肿甚，加猪苓、大腹皮；
兼湿热，适当减少温热药，并加栀子、连翘、白茅根、滑石；
兼瘀血指征，加桃仁、赤芍；
血浆蛋白低者，加人参、黄芪、黄精；
蛋白尿（＋＋）以上者，加芡实、金樱子、生龙骨、生牡蛎；
高胆固醇血症，加茺蔚子、何首乌、草决明；
血压过高，加钩藤、夏枯草。
【主治】肾病综合征。
【用法】上药加水煎煮2次，将两煎药液混合均匀，分为2次服用，每日1剂。
【说明】配合泼尼松每日60毫克，晨起顿服，连用4～6周，至显效后（肿消、蛋白转阴）逐渐减少激素用量。在用激素的同时，加服潘生丁50毫克，每日服3次。
方12
【组方】方①黄精24～30克，山药24～30克，芡实30克，桑寄生30克，山萸肉12克，茯苓12～15克，泽泻9～12克，石韦15克，丹参12～20克，益母草15～20克，陈皮9～12克。
【加减】
脾肾阳虚，去石韦、益母草，加附子、仙灵脾、白术；
脾肾气虚，加黄芪、白术；
阴虚阳亢，加夏枯草、菊花、珍珠母；
兼湿热，去黄精、五味子，加萹蓄、蒲公英；
血瘀明显，加桃仁、红花。
方②黄芪45～60克，赤小豆60克。
方③玉米须50～60克。
【主治】肾病综合征。
【用法】方①各药先用清水浸泡半小时，煎煮2次，药液对匀后分2次服，每日1剂。
方②、方③均水煎，代茶饮用。
方13
【组方】黄芪15克，肉桂（后下）3克，车前草30克，玉米须30克，金钱草30克，萹蓄30克，仙灵脾10克。
【加减】
面色苍白，精神委靡，纳呆，恶心，脉微弱，加鹿角粉（冲服）3克；
反复感染者，加防风6克，白术10克；
伴有上呼吸道感染，加板蓝根、金银花、连翘、野菊花。
【主治】肾病综合征。
【用法】上药加水煎煮2次，将两煎药液混合均匀，分为2次服用，每日1剂。
方14
【组方】鱼腥草15克，金银花15克，白茅根15克，益母草10克，夏枯草10克，败酱草10克，茯苓皮10克，大腹皮10克，桑白皮10克，蒲公英10克，土茯苓10克，汉防己10克，大黄5克。
【主治】肾病综合征，水肿，血尿，蛋白尿。
【用法】水煎，分2次服，每日1剂。
方15
【组方】黄芪30克，太子参15克，白术12克，茯苓12克，当归12克，生地黄15克，麦冬15克，白芍10克，柴胡10克，莲子10克，芡实15克，山药30克，石韦15克，薏苡仁根30克，大蓟根10克，泽泻15克。
【主治】肾病综合征。
【用法】每日1剂，水煎，分2次服。
§§§6.有哪些单验方
丹参30克，黄芪30克，益母草30克，石韦30克。水煎服，每日1剂。
何首乌、山药、黄芪、太子参、甘草、胎盘各等份。共研细末，每次服3克，每日2～3次，温开水送服。
干玉米须60克。水煎服，每日1剂，连服6个月。用于治疗儿童轻度水肿及蛋白尿不消。
如水肿明显、大量蛋白尿者应卧床休息；眼睑面部水肿者枕头应稍高些；严重水肿者应经常改换体位；胸腔积液者宜半卧位；阴囊水肿者宜用托带将阴囊托起。
病情缓解后可逐步增加活动，这有利于减少合并症，降低血脂，但应尽量到空气清新之处，避免到空气污浊的公共场合，同时在活动时要避免皮肤损伤，以免引起感染而加重病情或发生变证。如活动后尿蛋白增加则应酌情减少活动。
水肿时应进低盐饮食，以免加重水肿，一般以每日食盐量不超过2克为宜，禁用腌制食品，少用味精及食碱，浮肿消退、血浆蛋白接近正常时，可恢复普通饮食。在无肾功能衰竭时，其早期、极期应给予较高的高质量蛋白质饮食（每日1～1.5克/千克），如鱼和肉类等。出现慢性肾功能损害时，则应给予低蛋白饮食（每日0.65克/千克）。限制动物内脏、肥肉、某些海产品等富含胆固醇及脂肪的食物摄入。适当补充维生素，一般可进食含维生素及微量元素丰富的蔬菜、水果、杂粮、海产品等。
在肾功能不全时，因尿素氮等代谢产物在体内潴留，刺激口腔黏膜易致口腔溃疡，应加强卫生调护，用生理盐水频漱口，保持室内空气新鲜，地面用84液消毒，每日1次，并减少陪人等。
肾病综合征的预后与患者的年龄、病理类型、治疗恰当与否、有无合并症等因素有关。一般小儿肾病综合征，对激素敏感，无严重并发症者预后较好。成年人肾病综合征，对激素不敏感，或有严重并发症者，常预后不良。其中，积极治疗肾病综合征，防止发生并发症，对改善肾病综合征的预后具有重要意义。
本病常因感染或感冒而发作，应加以预防，玉屏风散有预防感冒作用，易感冒者可经常服用。
避免受冷、潮湿、过度疲劳，以免诱发肾病水肿。
预防呼吸系统、消化系统、泌尿系统感染，以减少肾病复发。
避免使用对肾脏有损害的药物。
病情缓解后要加强营养，适当活动，改善体质，增强抵抗力。