第6章 隐匿性肾小球肾炎
§§§引言
隐匿性肾小球肾炎是原发性肾小球疾病中常见的一种临床类型，由于临床表现轻微或毫无症状而得名。导致本病的原因可能有多种，包括链球菌和其他细菌、病毒、原虫等感染。病理改变可显示广泛不同的病理类型，包括微小病变型、系膜增殖性肾炎（包括IgA肾病）、局灶节段性增殖性肾炎，有时类似消散期链球菌感染后肾炎，少数病例可呈较严重的肾小球病变。此外，遗传性肾炎也可以无症状性血尿和/或蛋白尿起病，因此需做肾活体组织检查才能明确病因。本病多见于青少年，发病年龄大多在10～30岁，40岁以上少见，男性多于女性。
§§§1.有哪些症状
起病隐匿，往往缺乏水肿及高血压等肾小球肾炎特征，双侧无特异性的腰部酸痛可能是病史中唯一的症状。主要是尿检异常，不少患者是在偶然从尿常规检查中发现，或因感冒、发热做尿检查首次证实或在体格检查时才发现。
隐匿性肾炎患者的尿异常可分为三种形式：
以轻度蛋白尿为主，尿蛋白定量低于每日1.0克，但无其他异常，也称为单纯性蛋白尿。可因感染或劳累等诱因使尿蛋白加重，但极少超过每日2克。红细胞少见，一般每高倍视野少于5个，此种形式多见于微小病变和轻度系膜增殖性肾炎。
以持续或间断镜下血尿为主，无其他异常。相差显微镜检查尿红细胞以异常为主，也称为单纯性血尿，此种形式多见于轻度系膜增殖性肾炎或IgA肾病。
兼有蛋白尿及镜下血尿。患者常在持续性蛋白尿及镜下血尿的基础上因感染或过度劳累后蛋白尿及镜下血尿加重，此种形式多见于系膜增殖性肾炎，少数见于局灶性节段性肾小球硬化或膜增殖性肾炎。
§§§2.应做哪些检查
尿常规：红细胞值超过3个/高倍视野为异常。蛋白定性阳性即为异常。隐匿性肾炎多为＋～＋＋。
24小时尿蛋白定量：多为24小时小于2克。单纯性无症状蛋白尿，一般24小时小于1克。
肾功能检查：应正常。
其他可作为鉴别诊断的检查：尿细菌学检查阴性、肾脏B超、静脉肾盂造影、肾脏CT、肾动脉造影、抗核抗体谱、补体等正常，尿轻链蛋白检测正常。
肾穿刺活检：隐匿性肾炎不一定肾活检。长期追踪观察，当出现尿异常加重，如出现了肾病综合征范围的大量蛋白尿，出现高血压、水肿等肾脏疾病表现，发现肾功能损害时，及时肾活检是必要的。
§§§3.如何诊断
对本病的诊断比较困难，应通过长期观察，细致检查，如发现有持续性尿改变或反复发作性血尿并能除外其他疾病后，才能做出临床诊断，要点如下：
间断或持续性镜下血尿。
有或无轻度蛋白尿，尿蛋白定量低于每日1.5克。
症状和体征不明显，肾功能正常。
除以上检查外，若有条件早期做肾活检，不但是明确诊断的重要方法，而且还可判明病理类型和预后。
应与哪些疾病进行鉴别
功能性蛋白尿：因发热、受冻、高温、剧烈体力活动后等引起轻度蛋白尿，称为功能性蛋白尿，这种尿蛋白仅为微量，而且以上诸因素解除后，蛋白尿即完全消失。
体位性蛋白尿：即直立时间较久而出现的蛋白尿，又称直立性蛋白尿。多见于儿童及少年，偶见于健康成人。其原因是直立时脊椎前凸，使下腔静脉受到肝脏后缘和脊柱的压迫，导致肾淤血，或是左肾静脉横跨脊柱时受前凸的脊柱压迫所致。平卧数小时再排尿则尿蛋白消失。
全身性疾病引起的尿改变：如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、亚急性细菌性心内膜炎等均有类似于隐匿性肾炎的临床表现。
§§§4.老中医处方
方1
【组方】益母草30克，黄芪30克，党参15克，赤芍15克，白茅根15克，丹参20克，山萸肉12克，丹皮12克，女贞子10克，旱莲草10克。
【加减】
兼有发热者，加金银花、白花蛇舌草；
瘀血重者，加红花、全蝎。
【主治】隐匿性肾炎。
【用法】水煎，分2次温服，每日1剂，1个月为1个疗程。
方2
【组方】方①党参9克，白术9克，茯苓9克，楮实子9克，黄芪9克，丹参9克，熟地黄9克，山药9克，鹿衔草12克，金雀根12克。
方②黄柏9克，知母9克，生地黄9克，丹皮9克，茯苓9克，鹿衔草9克，白茅根15克，丹参15克，毛冬青12克。
【主治】隐匿性肾炎，方①用于脾肾气虚型，方②用于阴虚湿热型。
【用法】两方均水煎2次，药液混合，分2次服，每日1剂，15～20日为1个疗程。
方3
【组方】党参15克，生黄芪15克，当归10克，赤芍15克，川芎10克，生地黄10克，女贞子10克，旱莲草10克，石韦30克，白花蛇舌草30克，白茅根30克，桑寄生30克。
【加减】
心悸怔忡，加麦冬15克，五味子10克；
夜尿频多，小便清长，加菟丝子15克，覆盆子15克；
轻度水肿，加牛膝10克，车前子（包）15克；
纳差腹胀，加砂仁6克，白豆蔻6克；
气虚明显者，党参、黄芪用至30克。
【主治】隐匿性肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征，水肿消退后，蛋白尿长期不消，同时有乏力气短、手足心热、腰膝酸软、大便干结、小便黄赤等，既有气虚表现，又有阴虚症状者。
【用法】水煎，分2次服，每日1剂。
方4
【组方】生地黄15克，山药15克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，山萸肉10克，知母6克，黄柏6克，旱莲草15克。
【加减】
血尿明显，加小蓟10克，阿胶（烊化）15克，白茅根30克；
腰痛明显，加杜仲15克，牛膝15克；
心烦难寐，加麦冬15克，酸枣仁15克。
【主治】隐匿性肾炎，小便短赤带血，心烦难寐，口干口渴，目眩耳鸣，腰腿酸痛，舌质红，少苔，脉弦细数。
【用法】上药先用冷水浸泡半小时，煎煮2次，药液混合后分2次服，每日1剂。
方5
【组方】黄芪30克，白术10克，党参15克，当归10克，茯苓15克，白芍12克，熟地黄15克，旱莲草15克，阿胶（烊化）15克，大枣5枚，炙甘草6克。
【加减】
腰酸腰痛，加杜仲15克，菟丝子10克；
尿蛋白多者，加芡实15克，金樱子15克。
【主治】隐匿性肾炎，小便频数带血，尿色淡红，或仅显微镜下血尿，每于劳累后出现，倦怠少气，食欲不振，面色萎黄，舌淡苔白，脉细。
【用法】水煎，分2次服，每日1剂。
方6
【组方】山药15克，熟地黄15克，山萸肉10克，茯苓15克，菟丝子10克，金樱子15克，巴戟天10克，杜仲10克，黄芪30克。
【加减】
形寒肢冷，加制附子（先煎）15克，肉桂5克；
镜下血尿，加补骨脂15克，旱莲草15克。
【主治】隐匿性肾炎，小便频数，尿检查常有蛋白尿，精神困倦，饮食减少，面色萎黄，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌淡，脉虚弱。
【用法】水煎服，每日1剂。
方7
【组方】太子参15～30克，白茅根15～30克，丹参10～15克，连翘10～15克，玄参10～15克，石韦15克，麦冬15克，白花蛇舌草15～20克，甘草3～5克。
【加减】
单纯蛋白尿，重用石韦、太子参、丹参；
单纯血尿，重用白茅根，加大蓟、小蓟；
感染较重，加黄芩、黄连、黄柏。
【主治】隐匿性肾小球肾炎。
【用法】水煎，分2次服，每日1剂，连用4～12周。
方8
【组方】生地黄15克，甘草梢6克，通草6克，大蓟15克，小蓟15克，滑石（包）12克，藕节12克，蒲黄（包）9克，白茅根15克，栀子12克，当归12克，淡竹叶12克，益母草15克。
【主治】隐匿性肾小球肾炎，小便灼热，或尿时疼痛，尿血，心烦不安，或失眠多梦，口干，或口舌生疮，舌尖红，苔黄，脉数。
【用法】水煎，早晚分服，每日1剂。
方9
【组方】茯苓12克，泽泻15克，猪苓15克，白术12克，生地黄12克，甘草梢6克，萆薢12克，益智仁12克。
【加减】
尿血明显，加白茅根15克，淡竹叶6克，益母草15克；
蛋白尿明显者，加穿山龙12克，薏苡仁30克。
【主治】隐匿性肾小球肾炎，小便灼热，尿频或尿混浊，口苦口黏，胸闷纳呆，口渴不欲饮，舌红，苔黄腻，脉濡数。
【用法】水煎，早晚分服，每日1剂。
方10
【组方】女贞子30克，旱莲草20克，生侧柏叶15克，石韦15克，白花蛇舌草15克，益母草15克，白茅根15克。
【主治】隐匿性肾小球肾炎。
【用法】水煎服，每日1剂。
方11
【组方】生黄芪30克，仙鹤草30克，车前草30克，凤尾草30克，白茅根30克，党参20克，生白术15克，当归10克，升麻6克，柴胡6克。
【加减】
阳虚，去白茅根，加鹿角霜30克，仙灵脾15克；
阴虚，加生地黄30克，枣皮10克；
腰酸，加桑寄生15克。
【主治】隐匿性肾小球肾炎。
【用法】水煎2次，药液混合后早晚分服，每日1剂。
§§§5.有哪些单验方
山楂5克，神曲9克，莱菔子5克，半夏5克，陈皮5克，茯苓12克，连翘5克。水煎服，每日1剂。用于治疗蛋白尿。
黄芪30克，茯苓30克，生地黄30克，麦冬30克，蒲黄（包）30克，冬葵子30克。水煎服，每日1剂。用于治疗气虚尿血。
益母草120克。水煎服，每日1剂。用于治疗镜下血尿。
白茅根60克，芦根30克。水煎服，每日1剂。用于治疗尿血。
如有发作性肉眼血尿，仍应卧床休息，稳定期可从事轻体力劳动，多吃粗粮和蔬菜，少吃辛辣刺激性食物。
积极控制和预防诱发因素，特别是上呼吸道炎症或病毒感染，如体内有慢性感染灶要积极治疗或清除。
防寒保暖，防止过度疲劳。
避免使用损害肾脏的药物。
一般认为本病预后较好，部分还可自行缓解。患者可在数年内病情稳定，肾功能保持稳定，血压正常。但也有部分人无明显诱因或于感染、劳累后病情加重，出现肾炎综合征表现，诱因去除后仍不能恢复前状，最终发展为肾功能不全。
避免各种病毒、细菌感染，生活有规律，避免劳累，避免使用肾毒性药物。
适当锻炼，增强抵抗力。
去除感染病灶，如扁桃体反复急性炎症者，可考虑扁桃体摘除术。有急性感染时应及时控制感染。