1.3 研究范围

由于历史文化传统和制度发展等因素的差异性，世界各国形成了不同的医疗保障制度模式。典型的有以英国为代表的全民医疗服务体系（NHS）、以德国为代表的社会医疗保险模式（SHI）、以美国为代表的商业医疗保险模式（PHI）等。全民医疗服务体系建立在税收筹资基础之上，经办主体是政府行政部门；社会医疗保险模式建立在多方缴费基础之上，经办主体是社会医疗保险机构；商业医疗保险模式的经办主体则是私人保险公司。在理念和实践两个层面，不同的医疗保障制度模式存在很大差别。

从当前许多国家医疗保险的实践来看，普遍体现了对谈判机制的应用。医疗保险行政管理机构或经办机构作为参保人员的代理人与医疗机构及药品供应商展开谈判，目标是为广大参保人员争取更多利益。由医患之外的第三方对医疗服务和药品进行付费作为当今世界各国医疗保障制度普遍遵循的模式，已经在全球大范围地实行并早已得到广泛认可。相应地，在不同的医疗保障制度体系中，医疗保险谈判机制的运行也有着明显的不同。如在英国，不是简单地依靠政府颁布政策来实现价格管控，而是通过利用市场化谈判机制的优势来提升医疗服务质量，并控制医疗服务和药品费用。而市场化谈判机制的表现形式之一就是通过内部市场来规范医疗服务和药品供需双方之间的关系。在这个内部市场中，医院是供给方，政府卫生部门和部分全科医生是购买方，买卖双方通过谈判形式商议每年度的医疗服务和药品购买计划，在达成一致意见的基础上签订合同。在社会医疗保险体制比较完善的国家，如德国等，医疗服务和药品的初始价格基本是在医药市场上自动形成的，再由医疗保险方和医院医生行业协会、制药行业协会等通过谈判来确定实际的支付价格。在以商业医疗保险为主体的美国医疗保障体系中，商业医疗保险的医疗服务和药品购买谈判与其他市场经济中的商业谈判基本一致，是完全市场化的谈判。相互竞争、高度市场化的商业医疗保险公司与医疗机构和药品供应商之间的谈判往往管理成本（交易成本）过高。同时，商业医疗保险公司的分散化特点也导致其谈判能力不足，不利于充分为参保人争取最大利益，而其营利性特点也决定了其谈判获得的利益往往不一定能够为参保人所享有。对于政府举办社会医疗保险性质的老人医疗照顾（Medicare）和医疗援助制度（Medicaid），则由联邦医疗照顾与医疗救助管理中心（CMS）负责经办管理。医疗照顾和医疗援助的预算和费用支付方式、标准的确定是在联邦层次进行的。联邦政府通过自身强大的垄断性购买力来压低医疗服务和药品的价格，国家层面的积极谈判成为美国有效控制医疗费用增长的重要因素。

从内容上看，医疗保险谈判机制涉及医疗保险经办机构与医疗机构的谈判以及医疗保险经办机构与药品生产企业及经营企业的谈判两个方面，各具特点和复杂性，也有一定的区别和联系，如表1-5所示。药品谈判机制的原理是：通过谈判，药品生产企业和经营企业以某种方式降低药品价格，医疗保险方对该药品实行部分报销，支持患者使用该药品。同时，随着基本医疗保险覆盖面的逐步扩大，医疗保险机构也逐渐具备了越来越强大的超级团购实力，为了控制费用支出，其有动力和压力与药品生产企业和经营企业进行谈判，从而获得价格优惠。建立药品谈判机制，一方面将促进参保患者对新药的可及性，另一方面将通过“以降价换市场”来保证药品生产企业和经营企业的总利润，并且使医保基金的风险得到控制，从而促进药、保、患三方共赢局面的形成。医疗服务谈判机制与药品谈判机制的原理有所不同。在医疗服务的成本构成中，主要是医务人员的劳动力成本，“以降价换市场”的空间较小。医疗服务谈判的主要目的是通过建立相对标准化的支付方式和支付水平，规范医疗服务的行为，控制医疗费用，同时保证患者对医疗服务的可及性。通过医疗服务谈判，促进众多医疗服务提供方之间的竞争，有利于医疗行业的规范发展，从而达到医、保、患三方共赢的目的。

表1-5 医疗保险谈判机制的对象与主要内容

医疗保险谈判机制的建立是一项系统工程，面临一系列理论问题、技术问题以及政策环境问题，牵涉相关法律规范的制定和修订、评价技术的开发和应用，以及政府相关部门职能的调整。由于问题的应用性和内容的复杂性，本书拟将焦点置于我国社会医疗保险谈判机制构建中的药品谈判这一方面。研究的内容主要有以下几方面。

一是医疗保险经办机构与药品生产企业、经营企业及医疗机构就药品进入医保目录和药品价格确定的谈判。

①分析不同医疗保障模式的国家药品准入、定价和采购谈判的实践。

②对我国的药品定价政策和药品使用中的实际价格运行情况进行分析。

③对我国实践中的药品谈判进行分析，把握谈判全过程中存在的问题，并在此基础上提出我国药品谈判的基本政策和框架、具体操作办法等。

二是医疗保险经办机构的功能转换和积极开展谈判的激励机制。

①对目前我国医疗保险经办机构的管理能力、管理方式、开展对等谈判的积极性等方面的情况进行梳理。

②结合现实国情分析我国医疗保险经办机构开展谈判所面临的主要问题，并在此基础上提出两个方面的政策建议：医疗保险经办机构应该如何提升谈判能力，以及如何通过相应的激励机制促使其积极主动地开展谈判。