第1章 导论
1.1 研究背景
1.1.1 全民医保亟须提高管理效率和服务质量
作为一种主要的疾病风险损失分散机制，医疗保险在全世界得到了普遍运用，并且大多通过立法强制要求国家、雇主和个人等各方按照责任共担的原则筹集资金，建立起医疗保险基金，保障参保人在遭遇疾病风险、需要医疗服务时得到经济补偿的一种制度安排。1883年，德国颁布《疾病社会保险法》，标志着社会医疗保险制度的诞生。随后，其他西方国家纷纷效仿，使医疗保险成为社会保障体系的重要组成部分。发展到今天，全世界已有145个国家建立了社会医疗保险制度，模式不同，发展水平不等。130多年来，社会医疗保险制度在促进医疗服务的可及性和可得性方面都发挥了积极作用。在这些国家和地区，社会医疗保险不断进化，制度覆盖人口持续增加，制度支付医疗费用占医疗总费用的比例也逐步扩大。但是，与此同时，社会医疗保险制度的发展也不可避免地遇到了困难和障碍。从20世纪90年代开始，世界各国普遍面临医疗费用急剧上涨导致的医疗保险基金大量流失的问题。
对中国而言，解除国民的疾病医疗后顾之忧，实现“病有所医”，提供优质的医疗保障以提高国民健康素质，是社会建设的重要任务之一。目前，我国的医疗保障制度已经建成了基于社会保险原则的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及基于社会救助原则的城乡医疗救助，即“三险一助”的基本构架体系，制度建设取得了显著成就。医疗保障由过去的板块分割、封闭运行状态走向社会化，初步建立了医疗费用分担机制，医疗保障对象的就医选择范围得到扩大，公共卫生体系建设以及医药生产与流通体制建设也获得了较大的发展，市场机制的引入促进了医疗服务系统竞争力和医疗服务供给能力的全面提升，这些成就都为医疗保障制度以及公共卫生事业的进一步发展奠定了良好的基础。
尽管改革取得了显著的成就，但城乡居民“看病难、看病贵”的问题仍然未得到解决，并且以新的形式不断升级，医疗保障制度在体系设计、运行和管理等方面都存在很多突出的问题。2005年，国务院发展研究中心发布报告，认为我国医改“基本不成功”，引起社会各界广泛关注。该报告指出，由于我国的医疗市场近年来商业化程度严重，医疗服务和药品的价格都偏离了正常轨道，医疗费用逐年攀升，社会成员看病就医的负担仍然沉重。
2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》得以颁布，提出我国应继续着力解决医药卫生体制存在的各种问题，并大力完善覆盖全民的基本医疗卫生制度。自2009年新一轮医改启动实施以来，各地各部门认真贯彻落实中央的决策部署，在“保基本、强基层、建机制”三项基本原则的要求下，统筹安排、突出重点、循序推进，取得了阶段性的成果。截至2011年底，我国“三险一助”体系覆盖的人口已经接近13亿人，参保率在95%以上。2017年末，全国参加基本医疗保险的人数为117681万人，比上年末增加43290万人，参保率稳定在95%以上。其中，参加职工基本医疗保险的人数为30323万人，比上年末增加791万人；参加城乡居民基本医疗保险的人数为87359万人，比上年末增加42499万人。在参加职工基本医疗保险人数中，参保职工22288万人，参保退休人员8034万人，分别比上年末增加568万人和223万人。2017年末参加基本医疗保险的农民工人数为6225万人，比上年末增加1399万人。2017年全年基本医疗保险基金总收入17932亿元，支出14422亿元，分别比上年增长37.0%和33.9%。2017年末基本医疗保险统筹基金累计结存13234亿元（含城乡居民基本医疗保险基金累计结存3535亿元），个人账户积累6152亿元。[1]李克强总理在2018年政府工作报告中也指出，目前我国基本医疗保险覆盖13.5亿人，已经织就了世界上最大的社会保障网。可以说，我国的基本医疗保障制度基本在制度层面上达到了覆盖全民的目标。除了覆盖面的扩大，政府各级财政对城乡居民的人均补助标准也在大幅度提升，从2009年的人均80元提高到2017年的人均450元，医保目录新增375个药品，这直接极大地促进了我国医疗保障水平的持续提高。城乡居民在政策范围内住院费用的报销比例已在70%以上，并普遍建立了门诊统筹制度。2014年，28个省份启动实施了城乡居民大病保险试点。截至2017年底，大病保险制度已经基本建立，覆盖10.5亿人，大病患者合规医疗费用报销比例平均提高12个百分点左右，已有1700多万人次受益。疾病应急救助制度已累计救助近70万人次。此外，基本医疗保障制度城乡统筹的步伐在持续加快，不同地区在试点中摸索基本医疗保障管理体制的改革方向，即如何在统筹城乡的要求下对城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新型农村合作医疗的管理、经办、信息资源等方面进行整合、并轨。国务院于2016年1月12日发布的《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》要求，明确工作进度和责任分工。各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作做出规划和部署，明确时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。2016年10月9日，人力资源和社会保障部发布通知，提出加快推动城乡基本医保整合，努力实现所有省年底前（区、市）出台整合方案，从2017年开始建立统一的城乡居民医保制度。
2018年8月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务》（国办发〔2018〕83号），提出：加快完善全民医保制度，制定完善中国特色医疗保障制度改革方案（国家医保局、财政部、国家卫生健康委、银保监会负责）；提高基本医保和大病保险保障水平，居民基本医保人均财政补助标准再增加40元，一半用于大病保险，同步提高个人缴费标准（财政部、税务总局、国家医保局分别负责，银保监会参与）；扩大职工医疗互助覆盖面，促进医疗互助健康发展（全国总工会负责）；深化医保支付方式改革（国家医保局、财政部、人力资源和社会保障部、国家卫生健康委、国家中医药局负责）；全面落实异地就医结算政策，扩大定点机构覆盖面（国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局负责）；强化医保对医疗行为的监管，科学控制医疗费用的不合理增长（国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局负责）；发展商业健康保险（银保监会负责）；完善以政府购买服务方式引导具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务（国家医保局、银保监会负责）；探索建立长期护理保险制度（国家医保局负责）。
笔者认为，我国的全民医保体系已经初步形成，基本医疗保障“量”的问题已经基本解决。但是，应该看到，在这一阶段改革的成果之外，人民的医疗后顾之忧尚未解决。除了长期以来城乡分割之下的多元制度并存导致医疗保障权益不平等以及医疗资源浪费和行政效率低下之外，和医改相关的配套机制改革仍然滞后。比如，公立医院迄今还并未在真正意义上实现医药分开、管办分离，医疗服务价格和药品价格仍然存在不同程度的不合理，社会普遍反映医患关系较为紧张，等等。医疗服务提供方、需求方和管理方的关系处于严重失衡状态，医疗服务提供效率低下，需方承担的卫生支出比例过大，医疗保险基金的平衡也岌岌可危。因此，在完成制度扩面任务，即从制度上实现对城乡居民的全覆盖之后，我国医疗保障制度改革的重点和方向应该从解决“量”的问题转向解决“质”的问题，迫切需要通过有效措施强化管理服务、提高管理效率，使制度真正惠及全民。
1.1.2 传统的医保管理方式面临挑战
医疗保险经办机构是专门负责医疗保险各项具体事务性工作的机构，其职能和任务与医疗保险行政机构有着明显的区别。早在1998年，即我国基本医疗保险改革开始之时，在政事分开的原则下，医疗保险行政管理机构之外就已经建起相对独立的医疗保险经办机构。医疗保险经办机构与广大参保人之间是一种委托代理关系。参保人是委托方，将主要由医疗保险缴费构成的医疗保险基金委托给医疗保险经办机构管理；医疗保险经办机构则是代理方，代表广大参保人的利益向医疗机构和药品供应商购买医疗服务和药品，对保证医疗保险基金的安全、有效利用以及控制不合理的医疗费用支出负有责任，并在此基础上积极为参保人争取利益最大化。
长期以来，由于基本医疗保险覆盖面过小，加上医疗保险经办机构不具备足够的医学、药学方面的专业知识，因此在与医疗机构和药品供应商的博弈中，医疗保险经办机构基本处于弱势地位。近年来，随着基本医疗保险覆盖面的不断扩大，医疗保险经办机构与医疗机构及药品供应商的力量对比逐渐发生了变化。进入全民医保时代之后，医疗保险经办机构事实上已经成为广大医疗机构和药品供应商唯一的、处于垄断地位的“超级团购者”。此外，在实践中，由于长期的工作经验积累，医疗保险经办机构的管理能力和专业技术水平也逐渐提升，而医疗机构之间的竞争、药品供应商之间的竞争也在日益加剧。这样一来，医疗保险经办机构的地位逐渐变得强势，而医疗机构和药品供应商逐渐变得弱势，医疗保险经办机构可以凭借自身越来越强大的团购实力对医疗机构和药品供应商施加日益重大的影响。
我国在实现全民医保之后，对医疗保险经办机构提出了改善管理服务、提高管理效率的要求。医疗保险经办机构对医疗机构和药品供应商的管理从本质上说就是履行服务购买的功能，即向医疗机构和药品供应商购买什么服务（包括药品）、采取何种付费方式以及如何监管医疗服务和药品的质量等。因此，强化管理服务，提高管理效率，就要强化医疗保险经办机构的服务购买功能。
在20年来医疗保险改革的过程中，我国的医疗保险经办机构在具体事务性管理工作之外，还承担了大量的行政性管理工作，比如根据医疗保险行政管理机构的要求，投入大量人力、物力、财力和时间去动员各级各类单位参保，努力扩大医疗保险覆盖面，为医疗保险政策的不断调整出谋划策，甚至直接承担政策文件的研究、起草和修改任务。因此，医疗保险事实上并未真正实现政事分开，医疗保险经办机构承担了大量的制定医疗保险政策和监督医疗保险政策执行的工作，在一定程度上扮演了一个行政管理者的角色，但这些工作本来是应该由医疗保险行政机构完成的。这种强制性的行政管理虽然有一定的积极作用，但也产生了许多负面效应。一是缺乏充分沟通和平等协商的强制性行政管理方式往往会招致许多医院和医生的不满，容易导致医院对医疗保险经办机构管理阳奉阴违，比如通过大处方、大检查、过度治疗、分解住院、变相降低医疗服务质量等手段来化解医疗机构的经济风险。这无疑会损害广大参保患者的利益，增加患者不合理的医疗费用支出，造成医疗保险基金的流失。二是医疗保险的行政化管理常常具有一般的行政管理普遍存在的刻板僵化、缺乏灵活性、变通性和适应性弱的弱点，并不能满足错综复杂、灵活多变的医疗服务管理过程的实际需要。比如，医疗服务付费标准由医疗保险经办机构单方面制定，采取的是统一的、一成不变的形式，通常很难满足不同医疗机构面对的千变万化而又具有个体差异的疾病的诊疗需要。当这些缺乏协商、强制性的管理措施和指标不符合医疗机构的实际情况时，医疗机构就会利用其信息和专业方面的优势，采取相应的“对策”来应对医疗保险经办机构的“政策”。在医疗保险经办机构的地位由弱转强，对医疗机构和药品供应商的医疗服务管理日渐成为整个医疗保险管理工作重心的情况下，传统的医疗保险管理方式亟待调整和变革。
2018年5月31日，中华人民共和国国家医疗保障局作为国务院直属机构正式挂牌。人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险与生育保险职责、国家卫生健康委员会的新型农村合作医疗职责、国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责和民政部的医疗救助职责得以整合并转至国家医疗保障局。同时，该局还被明确赋予以下职责：拟定医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务的价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围的医疗机构相关服务行为和医疗费用等，并确保基本医疗保险费、生育保险费交由税务部门统一征收，以提高医保资金的征管效率。
这一重大的机构改革对医疗保障而言，具有划时代意义。我国医疗保障改革与制度建设将自此由部门分割、政策分割、经办分割、资源分割、信息分割的旧格局，进入统筹规划、集权管理、资源整合、信息一体、统一实施的新时代。其最大的特点就是尊重医疗保障制度的客观规律，彻底打破城乡分割、群体分割的体制性障碍，真正实行集权管理、集中问责制度，从而成为矫治医疗保障制度现存种种弊端的治本之策。
对于医疗保障制度体系而言，统一的国家医疗保障局将因彻底化解部门之间推诿扯皮的现象而使自身的行政效能得到极大提升，将可以统筹医疗保障体系建设并合理设定其结构功能而使制度碎片化现象加剧的问题得到解决，将消除资源分割格局及其带来的浪费现象而使医疗保险基金使用效率得到提升，将统一经办信息系统而大幅度降低制度运行成本，将使参保人唯一的代理人在控制医疗费用方面更具话语权，将国家把发改委的药品与服务价格职能、原卫计委的药品与耗材招标职能全部划入而成为可以同时节制医保、医药、医疗服务三方的监管机构，还将把医保与生育保险的征缴划归税务部门而增强财政与医疗保障制度间的联动。因此，新组建的国家医疗保障局将是一个相对强势的政府管理部门，可以对原有的医疗保险管理方式进行根本性的变革。
1.1.3 医疗费用失控加剧“看病贵”和医保基金支付压力
医疗费用是指患病者为治疗疾病而产生的各种费用的总和。卫生总费用则是指在一定时间范围内，一个国家或地区为了进行卫生服务方面的活动，从社会各方面筹集的卫生资源的总额。该指标能够反映一国政府、社会和社会成员个人等各方对医疗卫生的重视程度以及各方的费用负担比例，并从宏观上体现各种卫生筹资模式的基本特点和筹资模式是否公平、是否合理。国际上普遍通过卫生总费用测算结果从宏观上评价医疗费用的增长趋势。
从世界范围来看，各国的医疗费用呈逐年增长态势。医疗费用过快增长，会给国民经济带来沉重负担，进而影响一国医疗卫生事业的发展和人民健康水平的提高。合理控制医疗费用增长，已经成为世界各国医疗卫生改革的重点。仇雨临对国际上医疗费用变化发展的趋势、不同国家对医疗费用的控制措施及其效果等进行了研究，认为20世纪60年代至70年代中期，西方发达国家医疗费用增长速度最快，超过了当时的国内生产总值。自20世纪70年代中期以来，各国采取措施控制医疗费用上涨，取得了一定成效。从20世纪80年代中期开始，医疗费用增长速度趋缓并相对稳定，但给政府和个人带来的经济负担仍然沉重。[2]按照OECD统一口径，2013年美国卫生总费用占GDP比例为16.4%，德国为11.0%，法国为10.9%，英国为8.5%。美国联邦医疗保险和救助总局于2015年发布报告指出，2014～2024年，预计每年美国医疗卫生支出增长5.8%，比GDP增速高1.1个百分点。由此预测，到2024年，美国卫生费用占GDP比例将由2014年的17.3%上升为19.6%。[3]国外研究表明，卫生费用的增长速度高于GDP增长速度1.0～1.5个百分点，这在一定的社会经济增长时期内是可以接受的，但超过2个百分点就说明差距过大了。在我国，卫生政策调整伴随卫生总费用增长过快，导致我国卫生总费用与GDP的增速难以同步、协调发展。《中国卫生总费用研究报告2013》指出，我国人均卫生费用由1978年的11.50元到2014年的2581.66元增长了223.49倍，而人均GDP由381元到46629元，同期只增长了121.39倍。如果不对这种趋势加以控制，就会使整个社会经济不堪重负。我国卫生费用过快增长是在许多因素的共同作用之下形成的，而其中最主要的因素就是不合理的医疗费用支出比例过大。以城镇职工医疗费用为例，根据有关部门调查统计，在医疗费用总额方面，不合理的医疗费用支出占20%～30%。[4]因为医疗保险系统内部存在大量复杂的委托代理关系，而我国目前用以约束医疗保险各利益相关方的监督机制和激励机制都明显不足甚至缺位，这就导致医疗费用迅速膨胀。
《中国卫生和计划生育统计年鉴》数据显示，我国的卫生总费用呈现持续上升的趋势。由2010年的19980.4亿元增至2015年的40587.7亿元，年均复合增长率为15.2%。卫生总费用占我国GDP的比例不断提升，从2010年的4.9%增长至2015年的6.0%，如图1-1所示。与此同时，随着我国居民消费水平的提升及健康意识的增强，加上全民医保的实现，我国人均卫生总费用水平近年来也始终保持两位数的增速，从2010年的1490.60元增长至2015年的2952.00元，年均复合增长率达到14.6%，如图1-2所示。
图1-1 2010～2015年我国卫生总费用及其占GDP比例情况
图1-2 2010～2015年中国人均卫生费用及同比增速分析
2012年，卫生部组织研究发布的《“健康中国2020”战略研究报告》提出，“到2020年，主要健康指标基本达到中等发达国家水平”，到2020年，中国卫生总费用占GDP比例达到6.5%～7.0%。2018年6月12日，国家卫生健康委员会发布的《2017年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2017年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达81.8亿人次，比上年增加2.5亿人次（增长率为3.1%）：医院34.4亿人次（占42.1%）、基层医疗卫生机构44.3亿人次（占54.2%），以及其他医疗机构3.1亿人次（占3.8%）。其中，公立医院诊疗人次29.5亿人次（占医院总数的85.8%）。2017年，居民平均到医疗卫生机构就诊5.9次。据初步核算，2017年全国卫生总费用预计达51598.9亿元。其中，政府卫生支出15517.3亿元（占30.1%），社会卫生支出21206.8亿元（占41.1%），个人卫生支出14874.8亿元（占28.8%，相比新一轮医改下降了12个百分点）。人均卫生总费用3712.2元，卫生总费用占GDP的比例为6.2%，这一上升趋势还将持续。
2015年，我国医院次均门诊费用233.9元，按当年价格比上年上涨6.3%，按可比价格上涨4.9%；人均住院费用8268.1元，按当年价格比上年上涨5.6%，按可比价格上涨4.1%。日均住院费用861.8元，上涨幅度高于人均住院费用上涨幅度。2016年，我国医院次均门诊费用245.5元，比2015年上涨5.0%，上涨幅度比上年下降1.3个百分点；人均住院费用8604.7元，比2015年上涨4.1%，上涨幅度比上年下降1.5个百分点。2017年，医院次均门诊费用257.0元，按当年价格比上年上涨4.7%，按可比价格上涨3.0%；人均住院费用8890.7元，按当年价格比上年上涨3.3%，按可比价格上涨1.7%。日均住院费用958.8元。2017年，在各级公立医院中，三级医院次均门诊费用上涨3.8%（此处按当年价格计算，下同），人均住院费用上涨1.9%，涨幅比上年有所下降，低于公立医院病人费用涨幅，如表1-1、表1-2、图1-3、图1-4、图1-5所示。[5]
表1-1 2014年、2015年医院病人门诊和住院费用
表1-2 2016年、2017年医院病人门诊和住院费用
表1-2 2016年、2017年医院病人门诊和住院费用-续表
图1-3 2016年、2017年中国医院次均门诊费用及上涨走势
图1-4 2016年、2017年中国医院人均住院费用及上涨走势
图1-5 2016年、2017年中国医院日均住院费用及上涨走势
国务院于2012年印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中明确提出，到2015年，在卫生总费用中，个人卫生支出的比例要控制在30%以内，该目标已经顺利完成。控制医疗费用的过快增长，对减轻个人卫生支出负担具有重要意义。物价上涨、新的医疗技术普及使用、患者需求提高、医保报销范围及比例扩大等都对医疗费用增长产生了影响。[6]
在医疗费用中，药品费用一直是非常重要的一个部分。截至2018年5月底，全国医疗卫生机构数达99.6万个。其中，医院3.2万个（公立医院12145个，民营医院19461个），基层医疗卫生机构94.2万个，专业公共卫生机构2.0万个，其他机构0.3万个。[7]在我国，众多的医疗卫生机构总体的医疗费用有相当大的比例来自药品的销售收入。2013年，在医院门诊病人次均医药费用中，药费占50.2%，比上年下降1.1个百分点；在医院住院病人人均医药费用中，药费占39.7%，比上年下降1.6个百分点。[8]2014年，医院门诊药费占49.3%，比上年下降0.9个百分点；医院住院药费占38.4%，比上年下降1.3个百分点。2015年，医院门诊药费占48.3%，比上年下降1.0个百分点；医院住院药费占36.9%，比上年下降1.5个百分点。2016年，医院次均门诊药费占比46.7%，同比下降1.6个百分点；医院人均住院药费占34.6%，同比下降2.3个百分点，人均住院药费5年来首现负增长（从上年的3259.6元下降到3195.6元）。2017年，医院次均门诊药费（109.7元）占42.7%，比上年下降4.0个百分点；医院人均住院药费（2764.9元）占31.1%，比上年下降3.5个百分点。[9]从统计数据来看，虽然药费占医疗费用的比例整体在下降，但总体而言，药品费用仍是我国医疗费用的主要构成部分。
以在医疗卫生机构中占据最重要地位的公立医院为例，收入来源主要分为三个部分：各种医疗服务项目收费、销售药品收入和国家财政补助。据调查，长期以来，我国公立医院的业务收入中40%以上来源于销售药品。随着医疗卫生体制改革的深化，公立医院销售药品收入呈现逐年递减的趋势，从2010年的41.8%降低至2014年的37.9%。虽然下降了约4个百分点，但药品销售收入所占据的比例仍然较高。2008～2016年，我国公立医院次均门诊费用及药费情况、人均住院费用及药费情况如表1-3、表1-4所示。
表1-3 2008～2016年我国公立医院次均门诊费用及药费情况
表1-3 2008～2016年我国公立医院次均门诊费用及药费情况-续表1
表1-3 2008～2016年我国公立医院次均门诊费用及药费情况-续表2
表1-4 2008～2016年我国公立医院人均住院费用及药费情况
表1-4 2008～2016年我国公立医院人均住院费用及药费情况-续表
从表1-4可见，我国的医疗机构对药品收入的依赖性一直很强，“以药养医”这一制度性痼疾在很大程度上推高了医疗费用。笔者认为，药品费用的增加是医疗费用过高和急剧增长的主要原因。这一方面加重了人民群众看病就医的经济负担，加剧了“看病贵”问题；另一方面也给国家财政支持和医疗保险基金筹集等方面造成很大压力，难以实现医疗卫生资源在城乡之间、地区之间和人群之间的合理配置。因此，合理而有效地控制药品费用就成为抑制医疗费用过快增长的关键。
药品费用上涨的原因是多方面的。合理的增长因素主要有社会经济发展、人口增长及老龄化、疾病谱的变化、细菌耐药性的增强、医学科技的发展、创新药物的发现、人们收入的增加和健康需求的提高等。不合理的增长因素则可以存在于药品生产、流通、使用等各个环节中，比如医药行业的不正常竞争手段造成部分药品价格虚高、医生对药品的不合理使用（对抗生素类药物的滥用最为严重）、药品流通中的层层加价、医院及医生的利益驱动导致患者药品消费观念扭曲等。对于不合理的药品费用增长，必须通过有效的机制加以控制，才能增强人民群众对医疗服务和药品的可及性，增进社会公平和社会福利，改善个人特别是低收入者的福利状况。
2017年政府工作报告和《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（国发〔2016〕78号）均提出，在2017年要全面推开公立医院综合改革，全部取消药品加成，这是深化医药卫生体制改革的重中之重。按照2017年4月国家卫生计生委、人社部、国家发改委、国家中医药局、国务院医改办、财政部、中央编办七部门发布的《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》要求，2017年全国公立医院医疗费用平均增长幅度要控制在10%以下，到2017年底，前4批试点城市的公立医院药（不含中药饮片）占比总体下降到30%左右。
2017年，公立医院综合改革全面推开，全部取消药品加成，医疗服务价格调整政策全面跟进，实现了新旧机制的系统转换。截至2017年9月底，全国93.9%的城市公立医院取消了药品加成，药品费用的降低带动了医疗费用整体涨幅的下降，公立医院医疗费用的不合理增长得到有效控制。统计结果显示：2017年，医院次均门诊费用按照当年价格比上年上涨4.7%，涨幅下降0.3个百分点；人均住院费用比上年上涨3.3%，涨幅下降0.8个百分点。医院次均门诊药费（109.7元）占42.7%，比上年（45.5%）下降2.8个百分点；医院人均住院药费（2764.9元）占31.1%，比上年（34.6%）下降3.5个百分点。[10]随着以药养医体制的破除，公立医院药占比会逐渐下降并维持在一个合理区间内。
1.1.4 药品价格管理有很大改进空间
按照《价格法》、《药品管理法》及《药品管理法实施条例》的规定，我国药品价格管理一直按照宏观调控与市场调节相结合的基本原则，实行市场调节定价、政府指导价和政府定价三种形式。其中，约有77%的药品价格由市场调节，企业自主定价；对由财政购买免费向特定人群发放的药品实行政府定价，占已批准上市药品数量的0.8%，目前约有100种；政府指导价范围内的药品约占药品总量的22%，约2600种，仅限于被纳入《国家基本医疗保险药品目录》的药品和少量具有垄断性的特殊药品，由国家发改委负责价格审批和监管工作。国家发改委对这些药品主要采取“社会平均成本加成”的定价方法，以及所谓“制定最高零售价格，合并计算流通环节的进销差价率和批零差率”的控制方法，根据制药企业申报的药品成本制定药品价格。这样制定出的价格是药品的最高零售价，即药品在终端市场销售时只能低于而不能高于的“天花板”价格。由于药品生产专业性强、技术含量高、原料成分构成复杂，政府物价部门与药品生产企业之间存在严重的信息不对称问题，核定药价基本以药品生产企业自己提供的申报资料为依据，对药品企业虚报的成本费用缺乏有效的监管和审查。这样一来，经物价部门审定的价格或制定的最高零售价往往高于市场实际价格，留下了过大的价格折扣空间。
长期以来，我国药品遵循的都是“高进高出、低进低出”的定价机制，这种机制的原理是“顺加作价”，导致流通环节中的加价行为愈演愈烈。按照国家规定，药品批发价可在出厂价基础上最高加价20%，零售价可在批发价的基础上最高加价20%，药品生产企业和批发商都可以获得批发价10%～15%的利润；对医院而言，除了可以在药品批发价的基础上最高加价15%之外，还可以从进货价中提取5%的利润。在这样的制度之下，一些药品生产企业可能通过虚报成本提高出厂价格，各级批发商则在流通环节中层层加价，医院也有可能在利益的驱使下，大量购进高价药，赚取其中的高额利润。
与此同时，集中招标采购制度存在很大漏洞。政府实行药品集中招标采购制度的目的是从源头上杜绝药品采购和销售环节中的不正之风、解决广泛存在的回扣问题，通过引进市场竞争机制，使实力雄厚、资质优良的药品生产企业借助价格、成本和品牌优势，扩大市场份额，同时控制长期虚高的药价，减轻患者用药负担。然而，这一举措自2000年推广实施以来，由于招标主体不清、政策信息不及时透明、操作手段复杂，加上地方保护主义和行政干预行为泛滥，原本应该完全市场化的药品采购被人为地干预和阻隔，在一定程度上加重了制药企业的负担，增加了药品流通的交易成本，造成社会资源的严重浪费，有悖于药品集中招标采购的初衷。比如，按照国家发展和改革委员会于2004年9月制定并颁布实施的《集中招标采购药品价格及收费管理暂行规定》，除去集中招标采购中必要的招标文件费和代理服务费之外，不允许招标人或受招标人委托的代理机构向投标人收取任何其他与招投标有关的服务费用。但是，全国各地在招标过程中各行其是。比如，投标企业要预交保证金，中标企业要交风险金，同时招标机构还要收取专家评审费、中标服务费、药品质量检验费、场租费等；又比如，按照卫生部、原国家计委、原国家经贸委、国家药品监管局、国家中医药局于2000年7月联合拟定并颁布实施的《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定》，同品种药品集中招标一年最多2次。但在现实中，许多医疗机构为了谋取额外收入，在一年内多次招标。部分地区的暗箱操作使得“优价不优质”的药品中标现象频频出现。因此，集中招标采购制度不仅未能实现对当前虚高药品价格的有效控制，反而成为利益链条上众多药品生产企业、经营企业、医疗机构和医生变相淘汰或消极抵制低价药品的工具，直接激发了医疗机构和各个流通环节加价销售高价药的热情，没有能够改变众多医疗机构在药品购销中的逐利倾向，造成药品价格继续虚高，并最终转嫁到患者身上，变相地由患者买单，危害医疗保险基金的安全和可持续发展。
党的十九大报告指出，全面取消以药养医，健全药品供应保障制度。推进医药价格改革、建立科学合理的医药价格形成机制是价格改革的重要内容，是医药卫生体制改革的重要任务。据媒体报道，截至2017年底，我国公立医疗机构已全部取消药品加成，医疗服务价格得到同步调整。此外，原来医疗机构运行的三个补偿渠道（药品加成、服务收入和财政补助）减为服务收入和财政补助两个渠道，结束了60多年“以药补医”的历史，公立医院科学补偿新机制初步建立，标志着我国的药品价格管理进入了一个崭新的时代。
1.1.5 问题的提出
在我国，医疗保险经办机构对医疗机构和药品供应商提供医疗服务（包括药品）的管理需要引入市场机制来改造甚至替代缺乏灵活性和适应性的行政管理方式，具体表现为对协商谈判管理方式的应用。用平等的协商谈判体现服务购买双方合同关系的平等性，用协商谈判的灵活性适应医疗服务管理的复杂性。从本质上说，医疗保险经办机构购买医疗服务的过程就是一种市场交易过程，协商谈判理应成为交易双方——服务购买者（医疗保险经办机构）与服务提供者（医疗机构和药品供应商）协调关系、进行利益博弈的主要手段。尽管举办社会医疗保险是政府的一项重要职能，医疗保险管理具有政府公共管理的性质，政府在宏观层面的管理监督不可或缺，但在微观层面的医疗服务购买过程中，市场性质平等的协商谈判应该成为处理医疗保险经办机构、医疗机构和药品供应商（药品生产企业、药品经营企业）之间复杂关系和平衡各方利益的主要手段。
在新一轮的医疗卫生体制改革中，医疗保险谈判机制的建立被正式纳入新医改的方案中。2009年4月颁布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）明确提出，为了使医疗保险制度能够有效地降低不合理的医疗费用、控制虚高的药品价格，应当试点运行医保经办机构与医疗机构、药品供应商之间的谈判机制。随后颁布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）》提出，探索建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，改革现行的付费模式，控制非必要成本，制定社会公众能够接受的医疗服务价格标准、药品价格标准和医用材料价格标准。2009年7月，人力资源和社会保障部公布了《2009年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》，该方案提出，在研究、制定法律法规的基础上，试点药品谈判准入机制，首先对价格昂贵的特殊治疗药品进行试点，即通过建立谈判机制，发挥医疗保险经办机构对医疗费用的控制作用。2009年11月，国家发改委发布的《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》（国发改价格〔2009〕2844号）第二十六条提出，为了合理确定医疗服务价格、药品价格及付费方式等，有条件的省市应该试点医保经办机构与医疗机构、药品供应商之间的谈判机制。
2010年10月28日第十一届全国人大常委会第十七次会议通过，并于2011年7月1日颁布实施的《中华人民共和国社会保险法》第三十一条提出，为了将医疗服务价格控制在合理范围内，医保经办机构根据工作的实际需要，可以与医疗机构、药品供应商签订医疗服务协议。2010年，人力资源和社会保障部发布《关于做好人社系统承担的2010年度医疗卫生体制改革工作的通知》（人社部发 〔2010〕42号），第三条明确要求建立医疗保险经办机构与医疗机构和药品供应商之间的谈判机制，医疗保险经办机构要以协商谈判的方式为参保人购买质量可靠、价格合理的医疗服务和药品，控制医疗费用的不合理增长，还要通过与定点医疗机构的谈判来合理确定医疗服务的价格标准、服务内容、服务范围、考核指标等各方面内容。
2011年5月31日，人力资源和社会保障部颁布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发 〔2011〕63号），再次明确提出医疗保险经办机构与医疗机构之间的谈判机制需要逐步建立和完善，以适应我国基本医疗保险制度改革的要求，在付费方式上实现既注重激励，又强调约束。
2012年3月14日，国务院发布《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号），提出改革完善医保支付制度，试点医保经办机构、医疗机构以及药品供应商的三方谈判机制，合理确定药品价格、医疗服务的价格以及付费方式。同年11月14日，人社部、财政部、卫生部联合下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发 〔2012〕70号），提出建立医疗保险经办机构和定点医疗机构之间有效协商的机制，在分解地区付费总额控制目标时，应注重对各方面的意见加以征集和考虑，包括定点医疗机构、医药行业协会以及参保人员代表等的意见。
2013年7月24日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》，再度强调建立医保经办机构与医疗机构和药品供应商之间的谈判机制，并使之成为2013年医改工作的重要内容之一。
2014年，我国药品价格改革取得重大进展，其中就有放开医保目录中低价药品价格的举措。就在这一年，我国药品定价历史上最大规模的改革也揭开了序幕。2014年11月，国家发改委向8个医药行业协会下发了《推进药品价格改革方案（征求意见稿）》，其中提到，自2015年1月1日起，取消政府对药品的定价，今后，我国药品将逐步采取以下定价机制：对医保目录内的药品，由人社部门负责确定医保支付标准，以医保标准为依据，定点医院采购时可以与药品供应商展开谈判，以发挥医院的主动性；对专利药和中成药独家品种等类别，则通过多方参与的谈判机制协商确定价格；对血液制品、全国统一采购的药品等类别，要通过集中招标采购或谈判协商形成市场价格；一类精神、麻醉药品，以及低价药品基本上仍沿用现行政策。据国家发改委介绍，2015年内，我国还会对药品价格和医疗服务价格进行改革。与以往的药品价格改革措施相比，此次改革的特点非常鲜明：政府对药品定价的范围被极大地缩小，对谈判协商方式的高度重视和强调将彻底革新传统的定价机制及其规则，从而更好地实现药品定价公开、公平、透明、高效的目标。因此，此次国家发改委全面取消药品政府定价，意味着多达2700余种、占据我国药品市场23%份额且实行政府定价和政府指导价的药品将正式摆脱“计划定价”模式，正式改为由谈判机制发挥关键作用的“市场定价”。
2015年2月底，国务院颁布了《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，其中提到，对部分专利药品、独家生产药品，将建立公开透明、多方参与的价格谈判机制。2015年3月5日，国务院总理李克强在两会政府工作报告中提出，2015年继续深入推进医药卫生改革发展，取消绝大部分药品的政府定价。
2015年3月17日，由国家卫计委负责起草的《建立药品价格谈判机制试点工作方案》正式结束了在国家相关部门间的意见征集，对价格谈判具体操作流程进行了详细说明。该方案指出，我国将成立国家药品价格谈判指导委员会、国家药品价格谈判监督委员会、国家药品价格谈判专家库和药品价格信息库，对不同类别的专利药品及独家药品采取不同的谈判机制，会根据需求等方面的因素参考制定最终方案。药价改革中最具市场化和国际化管理思路的药品价格谈判机制已正式进入立法程序。
2015年5月，国家发改委会同国家卫生计生委、人力资源和社会保障部等部门联合制定了《推进药品价格改革的意见》，决定自2015年6月1日起，除麻醉药品和第一类精神药品外，取消药品政府定价，完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要通过市场竞争形成。对于专利药品、独家生产药品，《推进药品价格改革的意见》明确提出，通过建立公开透明、多方参与的谈判机制形成价格。国家药品价格谈判机制应运而生。
2015年10月27日，国家卫生计生委、国家发展改革委、财政部、人力资源和社会保障部、国家中医药管理局以国卫体改发〔2015〕89号文件印发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》。文件指出，自新一轮医药卫生体制改革实施以来，医院次均费用上涨幅度得到一定控制。但总体上看，医疗费用不合理增长问题仍然存在，突出表现在部分城市公立医院医疗费用总量增幅较大、药品收入占比较大等。应采取综合措施控制医疗费用，其中包括降低药品耗材虚高价格。贯彻落实《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号），实行药品分类采购。对于临床用量大、采购金额高、多家企业生产的基本药物和非专利药品，发挥省级集中批量采购优势，由省级药品采购机构采取双信封制公开招标采购。对于部分专利药品、独家生产药品，建立公开透明、多方参与的价格谈判机制。
2017年2月，国务院办公厅印发《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，强调药品生产环节的关键是提高药品质量疗效，药品流通环节则需重点整顿流通秩序，改革完善流通体制，具体包括推动药品流通企业转型升级，推行药品购销“两票制”，使中间环节加价透明化，落实药品分类采购政策，逐步扩大国家药品价格谈判品种范围，降低药品虚高价格等举措。
2018年8月20日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务》（国办发〔2018〕83号），提出大力推进药品供应保障制度建设。国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局要负责配合抗癌药降税政策，推进各省（自治区、直辖市）开展医保目录内的抗癌药集中采购试点，对医保目录外的独家抗癌药推进医保准入谈判。开展国家药品集中采购试点，明显降低了药品价格。
2018年8月27日，国务院在北京召开全国医改工作电视电话会议，会上李克强总理做出重要批示，指出要持续加大医疗、医保、医药联动改革力度，努力在降低虚高药价、深化公立医院改革、完善基本医保和分级诊疗制度、发展“互联网+医疗健康”等方面取得新突破，更有效缓解群众看病难、看病贵问题。国务院副总理、国务院医改领导小组组长孙春兰发言指出，各地有关部门要坚持以大卫生大健康理念为统领，加强健康促进，坚持“三医”联动，推进基本医疗卫生制度建设，着力解决看病难、看病贵问题。在降低虚高药价方面，要加快推进抗癌药降价、国家药品集中采购试点、完善基本药物制度以及强化监管等工作，挤出药价中的水分，确保质量安全。
这些与医疗保险谈判机制有关的政策和法规的出台，指明了我国基本医疗保障制度的改革方向和现实需要，包括完善医疗保险经办机构对医疗服务和药品的管理方式，逐步增强医疗保险经办机构在医疗服务和药品购买方面的功能，提高医疗保险经办机构的管理效率等方面。这些需要实际上也明确了在医疗保险经办机构对医疗服务和药品的管理中引入谈判机制的必要性和重要意义。医疗保险经办机构作为第三方付费者，除了完成医疗保险基金的筹集任务之外，还要通过协商谈判的方式对定点医疗机构和药品供应商进行管理，而不是继续沿用传统的强制性的行政管理。近几年来，在新医改文件以及人力资源和社会保障部相关政策的指导下，江苏镇江、四川成都等地都陆续出台了医疗保险谈判机制文件，开始试点建立医疗保险谈判机制。在实践中，各试点地区在经济状况、人口结构、医疗资源和医保经办管理等方面存在差异，具体实施工作也有较大的不同。构建医疗保险谈判机制在我国还处于探索阶段，目前尚未形成成熟的理论和运作模式，对其开展研究是一项必要而紧迫的任务。
药品谈判是医疗保险谈判机制的重要组成部分。在新医改的大背景下，国务院和卫生健康委、人社部等相关部门已明确提出了药品谈判的要求，可以说，药品谈判已经“箭在弦上”，这为研究药品谈判问题乃至整个医疗保险谈判机制的构建问题都提供了良好的契机。具体问题有：构建医疗保险谈判机制的理论依据是什么；医疗保险谈判机制本身有着怎样的独特内涵；国际和国内两个方面的实践经验及问题能够提供哪些启示；应该构建一个什么样的谈判机制框架，使之促进医疗保险经办机构有动力积极开展谈判工作、有效发挥团购功能，控制医疗费用过快上涨，达到医、患、保、药多方共赢的目的。本书以医疗保险谈判机制中的药品谈判这个方面为例，通过对上述问题的深入剖析，提出适合我国国情的药品谈判机制模式的构想，并对具体的操作规则进行了设计，以期为这一问题的研究和探索提供一些理论支持和较深层次的认识。