第一章　总论

第一节　口腔颌面部影像学检查

一、口腔颌面部影像学检查方法

常用的口腔颌面部影像学检查方法包括X线检查、锥形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）检查、计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查和磁共振检查。

（一）X线检查

X线检查包括X线平片检查和X线造影检查。

X线平片检查为目前口腔医学临床的传统检查方法，包括口内片、口外片。口内片包括根尖片（periapical radiographs）、翼片（interproximal radiographs or bitewings）、咬片（occlusal radiographs）。口外片包括上下颌第三磨牙口外片、下颌骨侧位片、下颌骨后前位片、下颌升支切线位片、华特位片、颧弓后前位片、颧弓位片、颏顶位片、颞下颌关节侧斜位片、髁突经咽侧位片、曲面体层片和X线头影测量片等。X线造影检查包括涎腺造影术、颞下颌关节腔造影术、血管瘤腔造影术、鼻咽腔造影术，以及窦腔、窦道、瘘管造影术。

1.根尖片

根尖片是牙体、根尖周及牙周病变最常用、最便捷的影像学检查方法，可以了解牙冠面、近远中侧及牙颈部的异常改变。一般一张根尖片可显示2~3个牙位；可显示牙冠是否完整，形态、大小或密度是否正常，以及牙髓室及根管的形态、密度，根管的数目、走行、有无变异，牙周膜间隙是否清晰、有无增宽或变窄，固有牙槽骨是否连续、光滑锐利，根尖周骨质密度有无改变，形态密度特点如何，还可提示是否累及根尖区的占位病变。

根尖片投照可用分角线技术和平行投照技术，其中分角线技术为临床常用方法，其优点是：①操作简便，无需特殊的持片装置；②曝光量相对较低。平行投照技术的特点是：①由于中心射线与被照牙的牙长轴垂直，图像变形失真少；②可重复性好，常用于科研拍片；③需要特殊的持片装置，耗时长、成本高；④由于胶片与中心射线的距离远，曝光量较大。

根尖片适用于检查龋病、牙髓病、慢性根尖周炎及相关病变，对根管治疗全过程的质量管理与追踪，发育性、外伤性病变及牙周病等（图1-1-1~图1-1-3）。

2.咬翼片（翼片）

咬翼片可以同时显示上、下颌多个牙冠及牙槽嵴顶，适用于检查早期邻面龋、后牙多发龋、牙冠缺损、髓腔髓石、早期牙周炎等。由于中心射线与被照牙的牙长轴垂直、近似平行投照，所以咬翼片失真变形少，较根尖片清晰，且可同时显示上、下颌后牙（图1-1-4）。咬翼片的缺点是不能包括根尖区。

3.咬片

适用于检查较根尖片更大范围的牙槽骨病变。咬片包括上颌前部片（图 1-1-5）、上颌后部片、下颌前部片、下颌横断片，分别观察上颌骨前部、上颌骨后部、下颌骨颏部、下颌骨体前份的影像。下颌横断片还可显示口底区下颌下腺阳性结石（图 1-1-6）。

4.曲面体层片

曲面体层片可以完整显示下颌骨体、下颌升支的全貌，观察上、下颌牙列及牙槽突，还可以了解双侧上颌骨、颧骨等颌面骨是否正常。曲面体层片的优点是可以将病变区域与对侧或对颌相同部位对照，是口腔颌面临床常用的影像学检查方法。

适用范围：①检查上、下颌骨的多发病变；②因张口受限或其他原因无法拍根尖片的患者；③检查对称多发的阻生牙；④对慢性牙周炎的动态观察；⑤当患者主诉不清、病变不能定位时，对可疑病变的排查；⑥对根尖片上发现的范围超出曝光视野的颌骨病变，应首选加拍曲面体层片（图1-1-7、图1-1-8）。但由于曲面体层片对牙体、牙周及根尖周的细节显示不及根尖片，所以不建议用于个别牙的牙体、根尖周及牙周病变。

5.涎腺造影术

通过碘油或碘水灌注后摄片成像（正位、斜侧位和侧位），可用于显示唾液腺的阴性结石、异物、肿瘤等。尤其对于导管系统情况的显示，造影效果良好。

6.颞下颌关节腔造影（arthrography）

按部位分为关节上腔造影和关节下腔造影。由于关节上腔宽大、造影操作较下腔简便易行，故临床一般多采用关节上腔造影检查。

（二）锥形束CT

CBCT是近年来发展迅速的影像学检查技术，辐射剂量小、密度分辨率高、图像（特别是牙体硬组织）清晰，其特有的三维影像检查方法，可有效地避开图像重叠，图像几乎无放大失真。CBCT扫描后，可经轴位图像重建出任何需观察部位的多种图像，包括颌骨轴位、矢状位及全景图像。因此，CBCT可清晰显示牙、颌骨全貌及复杂根管结构，准确判断病变部位，在口腔种植学及复杂根管治疗中发挥着重要作用，已被临床广泛应用。

CBCT最早于1998年应用于临床。CBCT的诞生时间虽然并不长，但近年来CBCT的设备不断更新改进，向更高的成像质量、检查效率与更低的辐射剂量发展，得到了广泛的临床应用，同时也促进了口腔诊疗技术的发展。CBCT在口腔颌面部疾病的诊疗中主要用于检查硬组织结构，包括牙齿、颌骨等。传统的X线片是将三维物体投影在二维平面上，无法避免解剖结构重叠造成的影响。相比之下，CBCT检查可显示三维结构，清楚地显示牙体、根尖周、牙周、牙槽骨及上、下颌骨的情况。与螺旋CT相比，CBCT检查的X线辐射剂量大大减小，检查费用也降低，对于显示牙齿细微结构更具优势。

目前，CBCT临床应用主要包括：①牙种植治疗中明确牙槽骨的骨量及与相邻重要解剖结构的关系，如上颌窦、下颌神经管等；②牙体疾病诊疗中明确牙根及根管数目、结构、根周病变的情况，帮助诊断及辅助根管治疗，另外在牙根折裂的早期诊断中发挥重要作用；③牙槽外科中检查埋伏牙、额外牙的位置，以及与周围牙根、神经管等的关系；④牙周疾病诊疗中检查牙槽骨骨质吸收的部位、程度，为牙周手术提供依据；⑤正畸治疗中进行三维测量和气道分析；⑥颞下颌关节病的诊疗中用于检查髁突及关节凹、关节间隙及骨质情况。

CBCT可以避开影像重叠，从不同方向准确显示病变部位、范围及与邻近重要解剖结构的关系，常能发现二维影像不能发现的隐匿性病变，当临床高度怀疑、二维影像不能明确诊断时，应选择CBCT作为进一步的影像学检查方法。

CBCT的检查范围可调节，从只能拍几颗牙齿的小视野到能包括头颅整体的大视野。一般检查视野越小，清晰度越高。检查视野的大小由临床医师根据病情及诊疗需要来选择。

要得到满意的检查图像，CBCT检查中需要尽量避免伪影。在进入检查室之前，患者需要提前摘下头颈部的饰物，包括项链、耳环、发卡等，以及可摘义齿，以避免对图像造成影响。CBCT检查中如果曝光时患者有移动，会造成重影、影像模糊。因此检查时必须保持静止。检查中通常需要后牙咬，保持静止，禁止头部移动、吞咽、咀嚼等运动。目前，CBCT设备有坐式、卧式和站式，对于年龄较小或年龄较大的患者，检查前除充分沟通、告知注意事项外，条件允许的情况下尽量选择坐式或卧式的CBCT机进行拍摄。对于无法配合完成检查的患者，建议采取其他检查方式。

（三）CT检查

CT的工作原理是X线束环绕人体某部位一定厚度的层面进行扫描，透过该层面的X线部分被吸收，X线强度衰减，穿透人体后未被吸收的X线被探测器接收，转变为可见光，由光电转换器转变为电信号，再经模/数（A/D）转换器转为数字输入计算机进行处理，最终重建为图像。

CT图像是数字化模拟灰度图像，是由一定数目从黑到白不同灰度的像素按固有矩阵排列而成。CT图像具有较高的密度分辨率，能清楚显示骨结构，对颌面部骨折、肿瘤等疾病诊断应用价值大；对于软组织，通常采用静脉注射高密度对比剂来增加病变与周围组织结构的密度对比，以利于口腔颌面部肿瘤等病变的检出和诊断。CT图像可应用X线吸收系数量化评估密度高低的程度，CT密度的量化标准用CT值，单位为亨氏单位（Hounsfield unit，HU）。CT图像常规是轴位断层图像，克服了普通X线检查各组织结构影像重叠的缺点，从而使各器官、组织、结构得以清楚显示，明显提高了病灶的检出率；多层螺旋CT还可运用图像后处理重组技术，多平面、立体、直观地整体显示组织、器官、结构和病灶。

CT具有强大的图像后处理功能。二维图像后处理重组技术有多平面重组（multiplanar reformation，MPR）、曲面重组（curved planar reformation，CPR）等。三维图像后处理重组技术有最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、最小密度投影（minimum intensity projection，minMIP）、表面遮盖显示（surface shaded display，SSD）、容积再现技术（volume rendering technique，VRT）等。MPR是在一组轴位图像基础上，通过计算机软件重新排列体素，获得同一组织、结构冠状位、矢状位及任意斜面的二维图像后处理技术。MPR可较好地显示组织、器官内复杂解剖关系，有利于准确定位病变。CPR是MPR的一种特殊方式，是操作者沿兴趣组织结构中轴画一条曲线作为参照平面，经计算机软件对该曲线经过的层面体素进行重组，显示为拉直展开的二维图像，可在一个平面上观察某个器官或结构的全貌，实质是MPR的延伸和发展，在颌面骨病变的图像后处理中被广泛应用。VRT图像不仅可以显示被观察组织、结构的表面形态，而且可根据观察者的需要，显示被观察组织、结构内部任意层面的形态，帮助确定病灶与周围重要结构间的位置关系。VRT图像的特点是分辨率高，可以分别显示软组织、血管及骨骼，三维（three-dimesional，3D）空间解剖关系清晰，色彩逼真，可任意角度旋转，操作简便，适用范围广。

CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTPI）是一种动态扫描影像学检查技术，是指在静脉注射碘对比剂的同时对选定的层面行连续多次动态扫描，以获得该层面内每一体素的时间-密度曲线（time-density curve，TDC），然后根据曲线利用不同的数学模型计算出组织血流灌注的各项参数，并可通过色阶赋值形成灌注图像，以此来评价组织器官的灌注状态。TDC大致可分为3型，Ⅰ型曲线快速上升，达峰值后快速下降，继而呈水平或微升走行，为速升速降型；Ⅱ型曲线缓慢至小峰后，在峰值呈水平走势，为缓慢上升型；Ⅲ型曲线快速上升达高峰后，呈缓慢微升或微降走行，即速升缓降型。CTPI广泛应用于头颈部肿瘤。根据头颈部肿瘤的CT形态学特点及TDC类型有助于对良恶性肿瘤进行鉴别诊断。

CT检查已广泛应用于口腔颌面部疾病。口腔颌面部螺旋CT扫描常规层厚5mm，1mm薄层重建。外伤、颌骨畸形、颌骨炎症以平扫为主，扫描范围从眼眶到舌骨平面，可在20s内完成一次头颈部的平扫。肿瘤患者需静脉注入对比剂后增强扫描，发现肿瘤时除动脉期扫描，还需行延时期扫描，延时约3min，一般选择软组织算法。视野（field of view，FOV）7~18cm，矩阵512×512。应平行于下颌骨下缘获取轴位图像。上颌骨和下颌骨分开成角度，以避免牙齿修复造成的伪影，有助于评估牙槽嵴和邻近结构。应在冠状位和矢状位进行多平面重建。口腔颌面部CT检查应行骨和软组织2种算法重建。骨窗窗宽2 000~3 000HU，窗位400~700HU，软组织窗窗宽300~400HU，窗位35~45HU。骨窗可显示骨折及骨质破坏情况，软组织窗可显示有无软组织肿胀及肿块。

（四）磁共振检查

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）为通过静磁场中人体施加特定频率的射频脉冲，使人体组织中的氢质子受到激励而发生磁共振现象；当停止发射射频脉冲时，利用氢质子在弛豫过程中感应出的MR信号而成像。磁共振加权成像能重点突出组织某方面特性差异。纵向弛豫时间（T₁）加权成像（T₁weighted image，T₁WI）重点突出组织纵向弛豫差别，而尽量减少组织其他特性，如横向弛豫对图像的影响。横向弛豫时间（T₂）加权成像（T₂weighted image，T₂WI）重点突出组织的横向弛豫差别。质子密度加权成像（proton density weighted image，PDWI）则主要反映组织的质子含量差别。

MRI图像是数字化的模拟灰度图像，其图像上的灰度代表信号强度，反映弛豫时间的长短。MR检查有多个成像参数，即T₁、T₂和质子密度弛豫时间等，主要反映相应弛豫时间差别的MRI图像分别称为T₁WI、T₂WI、PDWI。正常组织与病变之间弛豫时间的差别，是MRI诊断疾病的基础。MRI增强检查是通过给予对比剂，人为改变组织与病变在T₁WI或T₂WI图像的信号强度对比，以利于病变的检出和诊断。常用对比剂为含钆的顺磁性螯合物，主要缩短T₁值，增加T₁WI图像上病变的信号强度，提高与正常组织间的信号强度对比。MRI图像具有多种成像序列，具有不同的成像速度、组织对比，具有不同的临床应用价值。MRI图像为直接获取的多方位断层图像，除轴位图像外，还可直接进行冠状位、矢状位乃至任何方位的斜面断层成像。直接获得的多方位图像有利于显示组织结构间的解剖关系，也有利于明确病变的起源部位及范围。MRI图像具有高的软组织分辨率，不同组织和病变在常规自旋回波（spin echo，SE）序列T₁WI和T₂WI上的信号强度不同，这就为识别正常结构和病变的组织类型提供了有力依据；一些特定的成像序列和成像方法还有利于进一步确认病变的组织学特征。

MRI应用广泛，MR检查多参数、多序列、多方位成像，软组织分辨率高，无X线辐射损伤，可行多种特殊检查。MRI对病变检出更为敏感，对病变的诊断更为准确。但MRI对心脏起搏器和体内铁磁性植入物患者、早期妊娠、幽闭恐惧症者检查受限；MRI图像易产生不同类型伪影；对某些系统疾病的检出和诊断有限；MRI的钆对比剂不适用于重度肾衰竭患者；检查时间相对较长，不适用于急诊、危重症患者。

MR检查技术因其软组织分辨率高，目前已广泛用于口腔颌面部疾病的诊断，特别是颞下颌关节病及口腔颌面部肿瘤的检查，可直接、清晰地显示所检查部位的组织影像，对人体无辐射损伤。多模态功能 MRI技术包括动态增强 MRI（dynamic contrast-enhanced MRI，DCEMRI）、弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）、磁共振波谱成像（MR spectroscopy，MRS）等已应用于对口腔颌面部肿瘤的评价。

DCE-MRI动态采集注射磁敏感对比剂后组织和病变区域的图像，获得感兴趣区的时间-信号强度曲线（time-signal intensity curve，TIC），可准确反映组织器官和病变区的灌注情况、细胞外间隙的容量和毛细血管通透性。有学者将TIC分为4型：①A型，在动态观察时间内信号强度持续增加；②B型，早期信号强度逐渐增加，随后信号强度逐渐减小；③C型，早期信号强度逐渐增加，随后信号强度的增加突然中断而形成中晚期的平台；④D型，在动态观察时间内信号强度无变化。DCE-MRI有助于鉴别诊断口腔颌面部良恶性肿瘤，评估转移性淋巴结，评价口腔颌面部肿瘤术后残留或复发及其放化疗效果。

DWI是通过特定成像序列对组织和病变内水分子扩散运动及其受限程度进行成像的方法。DWI观察的是人体微观的水分子流动扩散现象。当人体组织存在病变导致细胞内或细胞外水分子弥散受限时，DWI高b值可呈高信号，表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）数值减低，ADC图呈低信号。对颌面部脓肿、恶性上皮性肿瘤等具有鉴别诊断意义。

MRS是利用磁共振化学位移现象来测定组成物质分子成分的一种检测方法，亦是目前唯一可测得活体组织代谢物化学成分和含量的检查方法。当前常用的是氢质子（1H）波谱技术。由于1H在不同化合物中的共振频率存在差异，因此它们在MRS的谱线中共振峰的位置也就不同，据此可判断化合物的性质，而共振峰的峰下面积反映了化合物的浓度，还可据此进行定量分析。

颌面部MR检查常规应选用层厚3~5mm，FOV 12~16cm。常规行轴位T₁WI，轴位、冠状位和矢状位脂肪抑制T₂WI，可酌情加扫DWI；行轴位、冠状位和矢状位脂肪抑制T₁WI增强扫描时，对肿瘤性病变应行动态增强扫描。MR检查可用于评估骨髓异常变化、下牙槽神经管侵犯和邻近软组织结构受累情况。应平行于下颌骨下缘获取轴位图像。理想情况下应使用高分辨/小FOV技术。脂肪抑制序列及对比增强扫描对于颌骨炎症或肿瘤性病变引起的骨髓信号变化、神经管的变化相对其他序列更加敏感。MRI对某些情况的判断要优于CT，如肿瘤骨外的侵犯程度、有无存在神经侵犯，有无颅底孔道的侵犯。MRI还适合用于肿瘤术后或放射治疗后患者的随访观察。

二、颌面部不同疾病影像学检查方法的选择

（一）牙及牙周病变

牙及牙周病变包括牙体、牙髓、根尖周及牙周组织的疾病。观察局部牙及牙周病变主要选用X线平片口内片检查，包括根尖片、咬翼片、咬片。根尖片是临床最常用的检查方法，可以完整显示牙冠、牙根，但由于投照难以标准化，不同个体、不同牙位存在个体差异，容易造成失真、变形。咬翼片由于胶片贴近牙面，中心射线与被照牙的牙长轴垂直，近似平行投照技术，较根尖片更利于观察早期龋，可以同时显示上、下颌磨牙的牙冠、部分牙根及牙槽嵴顶，更有利于检查早期牙周病、多个牙牙冠缺损等牙体疾病；观察全口牙及牙周病变选用口腔曲面体层片检查。曲面体层片则可以同时显示全口牙列，便于双侧同名牙对照，缺点是分辨率较差，细节显示不清晰。口腔正畸可选用口腔曲面体层片和X线头影测量片检查。CBCT可以避免影像重叠、从不同方向准确显示病变部位、范围，往往能够发现二维影像不能发现的隐匿性牙及牙周病变，可用于临床高度怀疑、但二维影像不确定的复杂或疑难疾病。

（二）颌面骨病变

颌面骨病变主要有颌面骨骨折、颌面骨炎症、颌面骨肿瘤和肿瘤样病变，其诊断主要依赖X线平片及CT检查，MR仅作为辅助检查。

1.颌面骨骨折

主要依赖X线平片及CT。①X线检查根据颌面骨骨折部位采用不同的摄影体位。对下颌骨体部及升支区骨折采用下颌骨倾斜位片，颏部骨折采用下颌前部咬片，下颌角骨折加摄下颌标准后前位片，髁突骨折选用颞下颌关节正侧位体层片、下颌开口后前位片。下颌骨多发骨折、粉碎性骨折采用全口牙位曲面体层片检查。上颌骨骨折X线首选华特位片，腭骨骨折以上颌咬片显示为佳，可显示横行及纵行骨折。曲面体层片可初步评估牙列及牙槽突受损情况。颧骨骨折采用X线华特位检查，颧弓位可清楚显示颧弓骨折。鼻骨骨折X线检查常规用鼻骨侧位、轴位，轴位观察骨折片移位。②CT由于无影像重叠，可显示颌面部隐匿性骨折，发现软组织损伤情况，因此是颌面骨首选影像学检查方法。如平片难以显示的Le Fort氏骨折中翼突的受累，上颌窦后壁的断裂及颞下间隙的肿胀积气，应选择CT检查。如鼻中隔骨折X线平片不易显示，CT可显示较黏膜密度高的鼻中隔软骨线状透亮影。CT横断扫描可较准确地显示颌面骨骨折情况，但当骨折线为横行时，由于骨折线与扫描线走行一致，常出现漏诊。故颌面骨骨折CT检查常需要多种图像后处理。在轴位图像上按需进行冠状位、矢状位、任意角度斜位的多平面重组。三维CT可立体显示颌骨骨折类型、骨折块的移位程度及颧弓与喙突的关系等。移位较轻的鼻骨骨折常需要结合CT轴位及冠状位观察，轴位重点观察鼻颌缝、鼻骨内面压迹、缝间骨、上颌骨额突，冠状位重点观察鼻骨下段、鼻骨孔、额颌缝、鼻额缝。③MR不作为颌面骨骨折常规检查方法。新发骨折因骨髓水肿，呈T₁WI低信号、T₂WI高信号改变，即使没有显示骨折线也提示骨折的存在。MRI显示小的线性骨折不如CT敏感，但可以显示软组织损伤、眼眶和鼻窦的损伤及颅脑损伤等。

2.颌面骨炎症

X线平片是首选检查方法，包括头颅正侧位片、下颌骨正侧位片、颧弓位片、华特位片、许勒位片等。X线检查对于骨性结构有良好的空间分辨率，可发现骨质破坏、骨膜反应等病理改变，但对早期颌面骨炎症的诊断有局限性。CT有良好的密度分辨率，因此能够发现较为早期的颌骨炎性病变，并及时作出诊断。MR检查对骨髓病变敏感，可显示病变颌面骨骨髓腔内水肿；且具有良好的软组织分辨率，能够观察周围软组织情况，可与肿瘤进行鉴别，因此是颌面骨炎症的必要补充检查手段。

3.颌面骨肿瘤及肿瘤样病变

诊断主要依靠X线、CBCT、CT等检查。X线检查临床最常用的是曲面体层片，它可作为颌面骨肿瘤及肿瘤样病变的筛查方法，并可对部分病变作出定性诊断。CBCT具有空间分辨率高、辐射剂量相对低和可三维重建等优点，可清楚地显示颌面骨肿瘤和肿瘤样病变的位置、大小、与周围组织结构的关系等，对于定性诊断、治疗方案的选择及术后随访等均具有重要的应用价值。CT是颌面骨肿瘤及肿瘤样病变的首选检查方法，不仅可以显示颌面骨的骨质破坏、骨膜反应和肿瘤骨，还可通过CT值区分病灶是否为囊性或囊实性，并判断病灶是否对周围软组织侵犯，为病变的诊断提供更可靠的影像学信息。MRI可敏感显示骨髓腔内异常信号改变，有助于分析病灶内异常信号相应的病理改变。MRI对软组织分辨率高，可显示病灶内及其周围的软组织肿块或肿胀。MRI对骨髓信号变化、神经管的变化敏感，并可判断肿瘤在骨外的侵犯程度、有无存在神经侵犯，有无颅底孔道的侵犯。MRI功能检查对肿瘤良恶性的鉴别诊断具有非常重要的应用价值，也适用于肿瘤术后或放射治疗后患者的随访观察。

（三）颌面部软组织病变

1.颌面部软组织炎症

常用的影像学检查方法是CT和MRI。CT平扫软组织窗可根据CT值的高低，判断颌面部软组织有无肿胀、肿块、液化坏死、气体等，CT增强扫描有助于明确软组织病变的强化特征。CT平扫骨窗还可显示软组织病变伴发的颌骨骨质破坏、牙及牙周病变等征象。MR平扫除常规序列外，须加扫DWI，根据是否有弥散受限，协助判断软组织肿块的良恶性、观察有无软组织脓肿形成。MR增强扫描可直观地显示软组织病变的部位、强化特征及病变侵犯的范围。

2.颌面部软组织肿瘤及肿瘤样病变

其显示和诊断主要依靠超声、CT、MRI等检查。超声检查能显示颌面部浅表软组织的病变；但难以穿透骨组织，故其不能显示位于骨组织深面的软组织及相关病变。超声检查具有快速成像的优点，是颌面部软组织病变首选的筛查方法。近年来随着CT技术的发展，CT血管造影术及其后处理技术已广泛应用于临床，其对显示病变与血管的位置关系表现出明显的优势。CT对于显示病变内钙化和邻近骨质病变较MR检查更敏感。MRI软组织分辨率优于CT，并具有多方位、多参数成像的优点，因此是颌面部软组织病变定位、定性的重要检查方法；并且MRI对病变治疗方案的选择及术后随访等均具有重要的应用价值。但由呼吸、吞咽所致的运动伪影及义齿、牙科充填物所致的磁敏感伪影，会降低影像质量。

3.唾液腺非肿瘤性病变

除伴导管区明显的阳性结石、异物外，X线平片诊断价值很有限。涎腺造影术通过注射碘油或碘水摄片成像（正位和侧位），可用于显示唾液腺的阴性结石、异物、肿瘤等。尤其对于导管情况的显示，造影效果良好。CT检查可显示腺体组织的先天异常，邻近骨质结构的情况，以及有无其他颌面部异常（如各类综合征、占位及头颈部血管情况等）。CBCT辅助下涎腺造影术，经三维重建有助于明确导管位置关系和走行方向，对术前制订手术方案有指导价值。MR检查有更高的软组织分辨率，可用于显示腺体的内部结构及细节。MR水造影可以无需注入对比剂而显示导管情况。

4.唾液腺肿瘤

应选择CT、MR检查，以MR检查为主。CT可以较好地显示大、小唾液腺的良恶性肿瘤，评估其恶性肿瘤侵犯情况、局部和远处转移及骨质受累情况。MRI由于具有较好的软组织分辨率，能更清楚地显示肿瘤的内部情况和周围侵犯情况，特别对于显示神经周围侵犯时较CT更具优势，也可显示骨髓受累、淋巴结转移。CT和MRI主要用于显示肿瘤的范围、局部侵犯、淋巴结转移及血行转移的情况。对于唾液腺恶性上皮肿瘤来说，其影像学表现大多不具有特征性，鉴别诊断较为困难，但可根据其表现对肿瘤的分级进行一定程度的判断。近年来功能磁共振成像（如DWI、动态增强扫描）已被用于唾液腺肿瘤的研究，对于不同病理类型肿瘤的鉴别诊断具有一定的价值。

（四）颞下颌关节病变

常见的颞下颌关节病变有颞下颌关节功能紊乱、肿瘤等。颞下颌关节检查方法包括X线平片、颞下颌关节造影术、CT检查和MR检查，各有其优势。①X线许勒位片主要显示颞下颌关节外侧1/3侧斜位影像，主要观察关节间隙、髁突及关节窝骨质。但由于髁突水平角和垂直角个体之间差异较大，许勒位片常不能准确地反映关节间隙的情况。②颞下颌关节造影术按部位分为关节上腔造影和关节下腔造影，由于关节上腔造影操作简便易行，故临床一般多采取关节上腔造影检查。③CT检查的主要目的是显示颞下颌关节骨性结构的病变。随着CBCT的发展，由于其辐射剂量较螺旋CT明显减小，骨性结构分辨率更高，细微结构显示更清晰，越来越受到临床的青睐。经多平面重组技术显示的冠状位图像尤为重要，可多个断面连续对比显示双侧关节间隙、髁突及颞骨关节面骨质形态、骨皮质连续性、骨小梁形态、骨髓腔密度等。④相较于颞下颌关节造影术和CT/CBCT检查，MR检查无X线辐射，无创伤，并可直观地显示颞下颌关节区软骨组织（如关节盘和纤维结缔组织附着）、骨性结构（如髁突颞骨关节面）、软组织（如翼外肌）等的形态和位置，已日益广泛用于颞下颌关节的检查。

以下介绍在颞下颌关节MR检查方面的经验。

1.检查设备

Philips Ingenia 3.0T MR扫描仪，dSFllex M表面线圈。扫描范围包括颞下颌关节及相应肌肉软组织。

2.检查体位

受检者仰卧，调整线圈，使颞下颌关节置于线圈中心，并尽量使线圈贴近关节。

3.定位

以轴位（髁突显示最清晰）为定位像，斜矢状扫描定位线垂直于髁突长轴（内极和外极连线）方向，尽可能使乙状切迹最低点与髁突及冠突的最大截面在一幅图像上显示；斜冠状扫描定位线平行于髁突长轴（内极和外极连线）方向，在髁突最大截面图像上能准确获取髁突最大内外径。

4.序列及参数

闭口斜矢状位 PDWI序列（TR/TE：2 000ms/20ms；FOV：10cm×10cm，像素：0.5×0.6；层厚/层间距：2.0mm/0.2mm；矩阵：320×192；扫描时间：132s）；闭口斜冠状位T2WI序列和张口斜矢状位 T2WI序列（TR/TE：2 500ms/65.0ms；FOV：10cm×10cm，像素：0.5×0.6；层厚/层间距：2.0mm/0.2mm；矩阵：320×192；扫描时间：131s）。

5.张口器

扫描张口序列时采用张口器。患者按照自己的最大张口度情况，选择咬住的位置，设计原理根据临床张口度一指、二指和三指的宽度来确定（图1-1-9）。