第三章　颌面骨骨折影像学诊断基础

第一节　下颌骨骨折

【简介】

下颌骨是颌面部位置最突出的骨骼，因此是颌面部骨折的好发部位，发生率仅次于鼻骨骨折。下颌骨骨折好发于颏部与体部等解剖结构薄弱区域，其次是下颌角与髁突。骨折若累及下颌管，可引起下齿槽神经及血管受损。下颌骨骨折最常见的临床表现是局部软组织肿胀、疼痛、皮下出血、皮肤撕裂、口腔出血，部分可出现语言障碍、吞咽与咀嚼障碍、咬合错乱。由于咀嚼肌的牵拉，骨折后常发生移位，可产生面部畸形，若伴有齿槽神经损伤，则同侧下唇麻木。

【影像学表现】

下颌骨骨折可单发、多发，也可为粉碎性骨折。根据各部位的骨折影像学表现分别描述如下：

1.颏部骨折

颏部骨折亦称正中联合部骨折。单发时骨折断端移位不明显或无移位（见本节“病例1”），若出现粉碎性骨折，骨折因附着于颏棘的肌肉牵引向后下移位或双侧碎骨片受下颌舌骨肌牵拉向中线移位，显示下牙弓变窄。正中联合部骨折如发生于双侧，中份骨折片因受颏舌骨肌牵拉常向后移位，侧位片上易于显示。但单发的正中线形骨折，常无明显移位，仅能根据低密度骨折线的显示才能确定诊断。正中颏部骨折可伴一侧或双侧髁突的间接骨折（见本节“病例2”）。

2.颏孔区骨折

颏孔区骨折发生在下颌骨体部前磨牙区。单发者，骨折线可斜行或纵行（见本节“病例3”），也可为粉碎性骨折。完全性颏孔区骨折，正、侧位片上常可见前部骨折片受双侧降颌肌群牵拉向下、后方移位，后部骨折片受患侧升颌肌群牵拉向上方内侧移位。也可分为长骨折段及短骨折段。长骨折段主要受双侧降颌肌群牵引向下内移位，短骨折段主要受升颌肌群牵引向上前方并稍偏内侧移位，前牙可出现开颌。一侧颏孔区骨折常伴有对侧下颌角部、升支或髁突的间接骨折。

3.下颌角部骨折

下颌角部骨折发生在下颌骨体部第三磨牙的正中侧。骨折线一般由前斜向后下至下颌角，或由后上至前下方。骨折线位于一侧下颌角时，因骨折线两侧有咬肌和翼内肌附着，骨折端可不发生移位（见本节“病例4”）；若骨折线发生于咬肌和翼内肌附着之前，骨折端移位与颏孔区骨折类似。

4.髁突骨折

髁突骨折为从下颌乙状切迹水平向后至下颌升支后缘以上任何部位的骨折。多发生在髁突颈部，对儿童面部生长发育影响较大，存在发生真性颞下颌关节强直的潜在危险。可单侧骨折，亦可双侧发生，双侧髁突骨折伴移位，下颌升支被拉向上方，后牙早接触，前牙呈开合状态。下颌支骨折在侧位上易于显示，要注意观察骨折线是否通过下颌管。发生髁突颈部完全性骨折时，受翼外肌牵拉髁突常移向内前方。髁突骨折分为4类：

（1）一般规律类：

骨折后髁突位于关节窝内，断端可移位或无移位，移位者断端向下呈重叠移位（见本节“病例5”）。

（2）髁突内弯移位类：

发生于髁颈部，骨折后内弯移位，断端成角畸形（见本节“病例5”）。

（3）前脱帽类：

髁突头部小部分骨折，折断小骨片被翼外肌牵拉向前上内移位（见本节“病例 6”）。

（4）髁突骨折伴前脱臼类：

多发生于髁颈部，骨折后髁突脱位至关节结节下方或前上方。骨折断端高时，断端较短，处于前脱位状态可以回到关节窝内，反之不易回到关节窝内。

【典型病例】

病例1

患者，男，43岁。外伤致左面部及左颈部肿痛1天。诊断为下颌骨颏部骨折，见图3-1-1。

病例2

患者，女，46岁。外伤后张口困难。诊断为下颌骨颏部骨折伴髁突骨折，见图3-1-2。

病例3

患者，女，53岁。外伤后下颌肿痛。诊断为下颌骨体部骨折累及颏孔，见图3-1-3。

病例4

患者，男，28岁。外伤4h以上。诊断为下颌角部骨折，见图3-1-4。

病例5

患者，女，31岁。外伤致张口困难、咬合错乱伴疼痛2天。诊断为下颌髁突骨折伴内弯移位，见图3-1-5。

病例6

患者，男，47岁。外伤致右面部疼痛4天。诊断为下颌髁突骨折（前脱帽类），见图3-1-6。

【诊断思路及诊断要点】

由于下颌骨在颌面部位置较突出，骨折的发生率高。下颌骨正中颏部的骨折常合并髁突的骨折，一侧颏孔区骨折常伴有对侧下颌角部、升支或髁突的间接骨折，因此对于下颌骨骨折的观察应当全面，不可漏诊。下颌骨骨折形态各异，若只是轴位观察，难以明确移位情况，因此MPR及VR的三维重建是必须的，特别是髁突与关节窝的关系应当准确描述，对于临床具有重要意义。