第八节 牙根折裂
【简介】
牙根折裂或牙根纵裂是一种病理性的根折，指牙齿组织在某些刺激因素长期、和缓的持续作用下发生的牙根完整性破坏。临床特点是无明显的外伤史，有时可见非根尖区的瘘管。病因包括创伤性咬
力、牙槽骨骨质吸收或牙内吸收、医源性意外等。好发部位为颊（唇）舌径大于近远中径的扁根，一般不累及牙冠。由于病变部位常未累及牙冠、早期诊断比较困难，CBCT的检查有重要意义（见本节“病例1~5”）。
牙隐裂（cracked tooth）与牙根折裂一样属病理性牙折，不同点是始发于牙冠，临床特点是可出现定点性咬合痛，当病情进展累及牙髓时可出现似牙髓炎、根尖周炎的症状。病因可能与
力过大、去龋备洞时健康组织去除过多、牙冠自身解剖薄弱沟裂过深、死髓牙牙体脆性过大等有关。牙隐裂好发牙是上颌第一磨牙，下颌磨牙、上颌前磨牙也可发生。由于折线常为近远中向，所以二维影像（根尖片、曲面体层片）常不易发现（见本节“病例6、7”）。
【影像学表现】
下颌第一磨牙近中根常见，上颌磨牙及上、下颌前磨牙也可发生。病变牙根可见根管内径扩大、折裂线对应的牙槽骨常见骨质吸收、CBCT轴位见根管壁不连续，严重者折片向远端移位伴牙根周围牙槽骨骨质吸收。牙根折裂可单发，也可发生于多颗牙。严重者可出现根分叉、根尖区牙槽骨的骨质吸收。
【典型病例】
病例1
患者，女，31岁。左下磨牙咬合痛1个月。根尖片示牙根折裂，见图2-8-1。
图2-8-1 牙根折裂根尖片
36近中根纵行折裂，折片向近中移位，近、远中根尖周及根分叉牙槽骨骨质吸收，骨硬板消失。
病例2
患者，男，45岁。左下颌磨牙缺失后未镶牙，1周前感咀嚼痛。CBCT见双下颌磨牙36、46、47折裂，且非主诉侧裂线比症状侧明显，见图2-8-2。
图2-8-2 多发性牙根折裂CBCT
A.矢状位见右下颌46、47近中根折裂，折片有移位（箭头）；B.轴位见右下颌46、47近中根纵行裂线，断端分离移位（箭头）；C.矢状位见同一患者右上颌14、15根折裂（箭头），提示多发牙根折裂。
病例3
患者，女，59岁。右上牙咬合不适、时有疼痛半年。诊断为牙根折裂，见图2-8-3。
图2-8-3 CBCT诊断牙根折裂
根尖片（A）见17根尖周牙槽骨弧形吸收，远中疑似根折（箭头）；CBCT冠状位（B）、矢状位（C）、轴位（D）见17腭根折，折片向远中、腭侧移位（箭头）；患牙拔除后，离体牙照片牙根折裂情况舌侧观（E）、颊侧观（F）与影像学检查一致。
病例4
患者，男，36岁。2年前因右上颌牙自发痛、夜间痛在院外接受根管治疗，3天前出现患牙咬合痛。曲面体层片和根尖片见图2-8-4。
图2-8-4 根管治疗后牙根折裂曲面体层片和根尖片
A.曲面体层片局部见45牙冠近中见充填物，根管治疗后见远中根充物有偏移（箭头）；B.2年后根尖片见45远中根折裂、折片向远中移位，根周牙槽骨骨质吸收、骨硬板不连续。
病例5
患者，男，61岁。右下磨牙痛、不敢咬合1周，发现根折，患者不愿拔牙，试做截根术保留患牙。牙根折裂截根治疗后CBCT表现见图2-8-5。
图2-8-5 牙根折裂截根治疗后CBCT
矢状位（A）、轴位（B）示46近中根折裂，折片向近中分离、移位；根尖片（C）示47近中根折截根术后，断面见倒充填影像（箭头）；15个月后，46原近中根牙槽窝骨质密度增高（箭头；D），提示有骨质修复，患牙临床无自觉症状。
病例6
患者，女，35岁。左上磨牙出现定点咬合痛1周，不咬到患牙无痛。诊断为牙隐裂，见图2-8-6。
图2-8-6 病例6，牙隐裂根尖片和CBCT
根尖片（A）仅见26近中根尖周牙周膜间隙似有增宽；CBCT轴位（B）、冠状位（C）示26牙冠折线从远中腭侧向25、26之间近触点区，移位不明显（箭头），折线未累及的牙根、腭根及远中颊根尖区见透射影像。
病例7
患者，男，40岁。进食时被小骨头咯了以后接触痛、不敢咬合1天。诊断为牙隐裂，见图2-8-7。
图2-8-7 病例7，牙隐裂根尖片和CBCT
根尖片（A）未见明显折线；CBCT冠状位（B）、轴位（C）示16牙冠近远中向横行折线延至牙根分叉，折线对应区及近中根、腭根根尖周见透射影像（箭头）。
【诊断思路及鉴别诊断】
牙根折裂、牙隐裂都是常见病理性的根折，区别点是根折裂先累及牙根，隐裂先累及牙冠，且好发牙和折线的方向不同。由于治疗前明确诊断关乎患牙的保留与否，对于疑似病例应首选CBCT明确诊断。
【临床应用】
牙根折裂是临床导致拔牙的主要病因之一。由于缺乏特征性的临床征象，早期诊断比较困难，但是牙根折裂的确诊直接关乎患牙的存留。误诊可能导致对已经折裂的患牙继续进行根管治疗、甚至做冠修复体。因此本病受到临床医生及影像诊断医生越来越多的关注。影像学检查是重要的辅助方法。
对临床上本病好发牙出现不明原因的咀嚼不适、疼痛、非根尖区的瘘管形成、牙冠完好但出现类似牙髓炎症状等怀疑有牙根折裂的患者应该及时进行影像学检查。
根尖片由于二维影像的重叠早期阳性征象不明显，对于好发牙、好发根管影像出现根管内径的增宽、根尖孔扩大、牙根周围见牙槽骨吸收时，应该高度警惕折裂的可能，应及时选择CBCT进一步检查。牙根折裂的典型征象是出现颊舌向纵行裂线、断端分离、折片向远端移位。
CBCT轴位见牙根颊舌侧根管壁不连续，裂隙对应的牙槽骨吸收是牙根折裂比较明确的诊断依据。虽然较根尖片明显提高了检出率，但是当裂纹宽度低于50μm时，CBCT诊断的准确性明显降低。部分患牙早期的牙根折裂CBCT影像表现依然显示阴性，所以牙根折裂的早期诊断必须结合临床。