第三节　根尖周病

【简介】

根尖周病（periapical diseases）包括根尖周炎、致密性骨炎、牙骨质增生、牙骨质结构不良等。多数根尖周炎有明显的病源牙，临床检查可见深龋、残冠或残根、根管治疗后、牙冠修复体等；也可见于发育异常牙的根尖周，如畸形中央尖、牙内陷等；未见病源牙的根尖周炎可能与咬合创伤或无症状的牙外伤史有关。

【病理基础】

1.大体检查

可见根尖区附暗红色肉芽组织（可含脓液或不含脓液）或暗红色囊肿，囊内可含棕、褐色较浓稠物，可见散在点状油脂样物。

2.镜下表现

根尖周脓肿表现为根尖区软组织的化脓性炎，病变中央为大量中性粒细胞形成的脓液，周边为炎性肉芽组织，包括淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、组织细胞及增生小血管，外周可见纤维结缔组织包绕（图2-3-1A）。

根尖周肉芽肿表现为根尖区软组织的炎性肉芽组织，可见软组织内成纤维细胞、淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润，小血管增生，周边可见纤维组织增生。部分病例肉芽组织中央可见增生上皮，但无囊腔形成。

根尖周囊肿是在根尖肉芽肿的基础上病变进一步发展所形成，可见囊腔内含有散在炎性细胞，囊腔内衬复层鳞状上皮，有时增生呈网状，囊壁内及上皮内可见淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润，有时可见胆固醇结晶形成、含铁血黄素沉积，囊壁外周纤维组织增生，散在炎症细胞浸润（图2-3-1B）。

【影像学表现】

1.一般特点

可有明显的自发性、持续性、搏动性疼痛，牙齿浮出、伸长等临床症状，但影像表现不明显，有时在影像清晰的根尖片上可以见到根尖区牙周膜间隙的增宽（见本节“病例1”）。

2.表现形式

有慢性根尖周脓肿、根尖周肉芽肿、根尖周囊肿三种表现形式。常累及根尖周的牙周膜、骨硬板、牙槽骨和牙骨质，典型征象各有特点。但是由于机体抵抗力、病源毒力强度、是否治疗等因素作用三种病变相互转化，所以当病变很小或处于变化过程时，三种慢性根尖周炎单凭影像不易鉴别。

（1）慢性根尖周脓肿：

根尖周脓肿常由于急性炎症未得到彻底治疗或根尖肉芽肿在一定条件下转化而来，影像特点是在病源牙的根尖周见形态不规则、边界模糊、密度不均匀的低密度区，有时可见根尖吸收。牙周膜间隙增宽、骨硬板不连续、根尖周牙槽骨骨质吸收、根尖牙骨质不光滑、连续（见本节“病例2、3”）。

（2）根尖周肉芽肿：

根尖周肉芽肿表现为病源牙根尖周局限的半圆形密度减低区，边界清晰似帽状，病变范围较小，密度较均匀，有时可在患牙拔除时带出质韧的肉芽组织（见本节“病例 4”）。

（3）根尖周囊肿：

根尖周囊肿表现为病源牙根尖周形态规则、边界清晰、中心密度透射均匀的低密度透射影像。在三种慢性根尖周炎中范围最大，由于囊肿发展缓慢，边缘常见致密、锐利的线状致密影，又称骨白线，邻牙可见推挤、推移，偶有根尖吸收（见本节“病例5”）。

3.致密性骨炎

致密性骨炎指病源牙根尖周的牙槽骨受到轻微、和缓、持续的低毒性刺激后发生的骨质增生硬化，是正常骨组织对炎性刺激的防御性反应，青壮年常见。特点：包绕患牙根尖周的带状致密影，病变区骨髓腔变小、骨小梁增粗、骨质密度增高，与正常骨边界不清晰（见本节“病例 6”）。

4.牙骨质增生

牙骨质增生是由于炎症、创伤或其他不明原因的刺激导致根周牙骨质的过度沉积，影像表现为患牙牙根肥大，有时与牙槽骨粘连使其不能正常萌出，称下沉牙（见本节“病例 7、8”）。

5.牙骨质结构不良

牙骨质结构不良又称假性牙骨质瘤，常见于下前牙，表现为多个牙根尖周的骨质结构改变（见本节“病例9”）。

（1）早期

出现骨质溶解破坏，根尖片上见多个牙的根尖周有大小不等、边界不清、形态不规则的低密度透射区，病变牙根尖周骨硬板和牙周膜间隙消失，与慢性根尖周炎容易混淆，但没有明显的病源牙，牙髓活力测试正常。

（2）牙骨质小体形成期

随着病变发展，在低密度区内出现点状、团片状的致密影像，即牙骨质小体、骨样组织和骨组织的沉积，所以又称牙骨质小体形成期。

（3）钙化成熟期

病变区钙化成分逐步增多，点、片状的牙骨质小体融合聚集，周围骨质密度有增高，根尖周可见类似骨硬板、牙周膜间隙的影像。

【典型病例】

病例1

患者，女，32岁。右下后牙变色、嵌食物半年，1天前出现咬合痛、感觉患牙伸长。诊断为急性根尖周炎，根尖片见图2-3-2。

病例2

患者，男，24岁。右下后牙钝痛、咬合不适2月余，已在外院开髓。诊断为慢性根尖周脓肿，根尖片见图2-3-3。

病例3

患者，男，31岁。左下后牙“蛀牙”1年，间歇疼痛，时好时坏半年多。诊断为慢性根尖周脓肿伴牙骨质增生，根尖片见图2-3-4。

病例4

患者，女，57岁。右下前牙牙齿变色，时有疼痛不适1年余。诊断为根尖周肉芽肿，根尖片见图2-3-5。

病例5

患者，男，49岁。近2个月来自觉下前牙根端膨隆。诊断为根尖周囊肿，根尖片见图2-3-6。

病例6

患者，男，22岁。体检时发现左下磨牙龋坏，无明显自觉症状。诊断为致密性骨炎，根尖片见图2-3-7。

病例7

患者，男，52岁。左上牙龋损治疗1年后要求摄片复查，无明显自觉症状。诊断为牙骨质增生，根尖片见图2-3-8。

病例8

患者，女，21岁。因牙列不齐、左侧咀嚼不得力要求正畸。诊断为牙骨质增生（36下沉牙），曲面体层片见图2-3-9。

病例9

患者，女，40岁。多年前因体检发现下前牙根尖区骨质密度减低，遵医嘱定期摄根尖片随诊复查，见图2-3-10。

【诊断思路及鉴别诊断】

1.有典型影像表现的根尖周病变

根尖周炎、致密性骨炎、牙骨质增生、牙骨质结构不良等。慢性根尖周炎由于不同时期、不同的病理变化影像表现不同，可分为慢性根尖周脓肿、根尖周肉芽肿、根尖周囊肿。范围较小或处于转化中的病变在影像上难以区分。

2.典型的三种慢性根尖周炎的表现

在根尖片上可通过形态、范围、边界、密度鉴别：慢性根尖脓肿的病变区边界不清，形态不规则，病变区骨质密度不均匀、越近根尖密度越低；根尖周肉芽肿的特点为形态规则、似帽状位于病源牙的根尖区，范围较小、直径常不超过1cm，边界清晰，中心密度均匀、较囊肿稍高；根尖周囊肿因病程迁延、内含囊液，所以形态最规则、边界最清晰、范围较大，常呈圆形或类圆形，密度最低、均匀透射，周缘可见致密锐利的骨白线。较小的根尖周囊肿在根尖片上显示的透射影像与根尖周肉芽肿难以区别。

3.如何在根尖片上鉴别牙骨质结构不良与真性牙骨质瘤、致密性骨炎与牙骨质增生

（1）牙骨质结构不良：

牙骨质结构不良又称假性牙骨质瘤，常多发，可累及多个牙的根尖周或双侧上、下颌4个象限同时发病。病变的不同时期影像表现不同；真性牙骨质瘤常单发，下颌后牙区多见，边界清晰、可见完整的包膜，影像表现较为恒定、呈高密度包块影，常包绕牙根。

（2）致密性骨炎：

病变部位是根尖周的松质骨，表现为骨小梁密度增高呈带状；牙骨质增生病变部位是牙根表面，表现为牙根肥大，有时可与牙槽骨粘连导致患牙不能正常萌出（称下沉牙）。

【临床应用】

1.目的

根管治疗是目前国内外公认的牙髓及根尖周病最有效、最彻底的治疗方法，根管治疗术的质量是提高患牙保存率的重要保证。X线检查是唯一能够记存的、贯穿根管治疗术始终的、直观的影像学资料。影像学检查可以明确患牙病变，了解根管数目、走行、弯曲情况，测量根管的工作长度，评估根管预备、充填的质量及术后治疗效果，为临床医生明确诊断、医患沟通、术前选择正确的方法路径提供依据。

2.拍片数目

规范的根管治疗全过程应拍5张以上的根尖片：①术前片（明确病变牙，了解病因、根尖周感染的部位和范围）；②初尖片（了解根管的数目、方向、走行、弯曲情况，测量根管的工作长度；当后牙多个根管排列有时与中心射线的方向一致时，还要加拍偏移方向的照片）；③主尖片（评估根管预备的质量，是否方向偏移，形成台阶、侧穿）；④充填片（评估根管充填的质量，是否到达根尖及恰填，如未到根尖孔即欠填，超出根尖孔即超填）；⑤追踪片（评价根管治疗的效果，根尖周病变部位骨质密度是否增高、病变区牙周膜间隙及骨硬板结构是否恢复），临床上如无明显的自觉症状，一般2~6个月可见根尖周病变区骨质的修复。

3.CBCT在根管治疗中的应用

CBCT作为三维影像检查方法可以有效地避开影像重叠，清晰显示复杂根管及邻近解剖关系，准确判断病变部位，在现代根管治疗技术中发挥着重要作用。由于它可以了解复杂根管系统的解剖变异，有效防范医源性意外，对于疑难病例、根尖片影像有争议、或根管再治疗的患牙建议选择CBCT检查。

【典型病例】

病例10

患者，男，73岁。曾在院外治疗左下磨牙，时好时坏1余年，肿痛加重2天，诊断为慢性根尖周炎急发作。根管治疗过程根尖片见图2-3-11。

病例11

患者，男，45岁。右上磨牙牙髓炎行根管治疗。复杂根管根尖片和CBCT表现见图2-3-12。

病例12

患者，男，22岁。阻生牙拍片。CBCT的根管表现见图2-3-13。

病例13

患者，男，43岁。院外根管治疗失败转来再治疗。根管欠填、充填物偏离根管根尖片见图2-3-14。

病例14

患者，男，47岁。根管预备术中拍片。根管预备时侧壁穿根尖片见图2-3-15。

病例15

患者，女，43岁。右上牙院外根管治疗后不适就诊。根管治疗超填根尖片见图2-3-16。

病例16

患者，男，38岁。根管治疗后要求做烤瓷冠修复。根管漏填CBCT见图2-3-17。

病例17

患者，女，46岁。右上后牙根管治疗后疼痛求治。根管治疗时器械分离CBCT见图2-3-18。