第二章 牙与牙周疾病影像学诊断基础及临床应用
第一节 龋病
【简介】
龋病（caries）是以致龋菌为主的多种因素作用下，牙体硬组织发生的慢性、进行性疾病，病变可导致牙体无机物脱矿、有机物崩解、完整性破坏，是口腔临床常见病、多发病之一。发生龋病的牙体在色、形、质各方面均有变化。
【病理基础】
龋病主要分为牙釉质龋、牙本质龋、牙骨质龋。牙釉质龋病变主要沿釉柱的排列方向进展，因此，在平滑面，常表现为顶部向釉牙本质界、基底部向釉质表面的三角形病损，而窝沟龋表现为顶部向釉质表面、基底部向釉牙本质界的三角形病损。牙本质龋的病变沿牙本质小管进展，常表现为顶指向牙髓腔、底指向釉牙本质界的三角形病损。牙骨质龋的病变由穿通纤维进入深层后，沿牙骨质的板层状结构向两侧扩展，造成牙骨质龋中牙骨质的板层状脱落。
【影像学表现】
有些龋损在临床检查时发现，但X线检查并无明显的影像学表现。这是因为当病变导致牙齿硬组织脱矿达40%以上时才能在根尖片上显示被肉眼识别的密度改变，所以龋病的检查必须结合临床。
1.浅龋
牙釉质龋或牙骨质龋患者临床常无明显的自觉症状，多在检查其他病变时偶然发现，应提示临床医生及早治疗，提高活髓保存率。
2.中龋
病变进入牙本质浅层，临床可出现冷、热激发痛，可见明显的龋洞。
3.深龋
牙本质深层龋，临床上可见明显的龋洞，冷、热、酸、甜都会引起激发痛，此时应注意龋髓关系，仔细观察是否穿髓。
4.邻面龋
指相邻两牙的牙面（近远中面）发生的龋损，多需要拍片检查才能发现，特别是位于触点以下，临床检查难以发现的病变。
5.潜行龋
由于牙冠
面沟窝处釉柱排列向沟窝底部集中，发生龋损时形成口小底大的潜行龋，沟窝底部釉质薄，病变很快进入牙本质，沿釉-牙本质界扩展，实际病变范围较临床检查发现的区域更大。
6.根面龋
又称牙骨质龋，老年人多见，因牙龈退缩、牙槽骨骨质吸收使牙根暴露而发生在牙根的龋病，好发于下前牙、前磨牙的邻面、颊面，由于牙骨质、牙本质的矿化程度低于牙釉质，所以龋损的进展较釉质龋速度快，严重者可造成牙齿折断，是造成老人失牙的主要原因。
7.继发龋
指龋病治疗充填后在充填物的底壁和边缘再发生的病变。
8.猛性龋
指龋损累及多个牙齿、多个牙面，病变发展迅速。常见于颌面肿瘤患者接受放射治疗或全身系统疾病导致唾液分泌减少的患者，也可见于小儿的易感患者。
【典型病例】
病例1
患者，女，23岁。右下后牙冷热敏感半个月。临床检查发现46
面窝沟龋（图2-1-1）。
图2-1-1 窝沟龋
A.口内照片示46舌沟处见条状黑色龋损病变（箭头）；B.根尖片相同部位未见明显异常。
病例2
患者，女，19岁。阻生牙拍片发现龋病（图2-1-2）。
图2-1-2 浅龋CBCT
矢状位示25、26之间邻面牙釉质浅龋（箭头），未及牙本质。
病例3
患儿，男，3岁。幼儿园牙防检查提示上颌乳中切牙异常。根尖片见图2-1-3。
图2-1-3 浅龋根尖片
51、61之间邻面浅龋，未及牙本质（箭头）。
病例4
患者，女，16岁。体检时发现右上6龋坏，2日前感冷热刺激痛，求治。根尖片见图2-1-4。
图2-1-4 中龋根尖片
16近中邻面龋损（箭头），达牙本质浅层。
病例5
患者，男，56岁。左上后牙出现冷热激发痛2月余，近期加重。根尖片和CBCT表现见图2-1-5。
图2-1-5 深龋根尖片和CBCT表现
根尖片（A）示28伸长、牙冠密度降低（箭头）；CBCT冠状位（B）、轴位（C）示龋损在牙冠颊侧且穿髓（箭头）。
病例6
患者，男，20岁。右下后牙烂2年余，近期出现食物嵌塞，冷热激发痛。根尖片见图2-1-6。
图2-1-6 深龋根尖片
47牙冠
面远中大面积龋损且近髓腔，远中根尖区牙周膜间隙增宽（箭头）。
病例7
患儿，女，7岁。左下后牙1年前充填治疗，近期出现松动求治。根尖片见图2-1-7。
图2-1-7 乳牙邻面龋根尖片
74远中邻面龋（箭头），75牙冠见充填体影，根尖吸收，35牙囊骨壁不连续。
病例8
患者，女，43岁。上颌前牙牙间发黑半年求治。根尖片见图2-1-8。
图2-1-8 邻面龋根尖片
上中切牙11、21远中邻面龋损达牙本质深层，近中邻面浅龋。
病例9
患者，男，33岁。右上后牙吃酸敏感1周。根尖片和咬翼片见图2-1-9。
图2-1-9 邻面龋根尖片和咬翼片
A.根尖片示17牙颈部远中邻面龋（箭头）；B.咬翼片示病变较根尖片显示更清晰（箭头）。
病例10
患者，男，66岁。右下牙松动，疼痛1个月。根尖片见图2-1-10。
图2-1-10 根面龋根尖片
43、45远中根面呈凹形龋损，接近根管（箭头）。 42、44残根，42、45根尖周骨质吸收、密度减低。
病例11
患者，男，63岁。多个牙齿缺失1年余，拟行修复，要求检查。曲面体层片见图2-1-11。
图2-1-11 根面龋曲面体层片
口内余留牙多个根面龋、残根。
病例12
患者，女，46岁。右下颌后牙2年前曾充填治疗，半个月来多次出现冷热刺激痛、夜间痛。根尖片见图2-1-12。
图2-1-12 继发龋根尖片
47牙
面充填物底壁远中密度降低，边界不清晰（箭头），远中髓角变钝，提示可能穿髓。
病例13
患者，女，32岁。右下磨牙冷热敏感，偶有自发痛1周。根尖片见图2-1-13。
图2-1-13 潜行龋根尖片
46沟窝底部口小底大的潜行龋。
病例14
患者，男，75岁。患鼻咽癌放射治疗3年复查进行拍片。曲面体层片见图2-1-14。
图2-1-14 猛性龋曲面体层片
口内多数牙龋损，右下颌后牙残根，左下颌骨体及升支见放射性骨髓炎征象。
病例15
患儿，男，6岁。小学牙防普查时发现多个龋，建议拍片检查。曲面体层片见图2-1-15。
图2-1-15 猛性龋曲面体层片
未替换的乳牙均患龋病，提示为易感个体，应注意及时治疗、口腔宣教和早期恒牙的防龋措施。
【诊断思路及鉴别诊断】
1.影像学检查的意义
多数龋病通过临床医师询问病史、视诊、探诊可以确诊。影像学检查的目的在于了解隐匿性病变的有无、观察病变的范围、明确病变的程度。对触点以下的邻面龋、充填物遮盖的继发龋、沿釉-牙本质界扩展的潜行龋多需要拍片检查才能正确诊断；潜行龋沿釉-牙本质界扩展，实际病变可能大于临床视诊、探诊检查的范围；穿髓的典型征象是髓室形态模糊，髓角低平、不清晰，虽然由于二维影像的局限，有时不能看到小的穿髓孔，但通过根尖周骨质的吸收可间接诊断穿髓，判定龋髓关系，有无穿髓必须与临床检查紧密结合，方能得出正确诊断。
2.龋病的影像检查方法及优缺点
根尖片是临床最常用的检查方法。可以完整显示牙冠、牙根，但由于投照难以标准化，不同个体、不同牙位存在个体差异，容易造成失真、变形。咬翼片由于胶片贴近牙面，近似平行投照，较根尖片更利于观察早期邻面龋。因为可以同时显示上、下颌磨牙的牙冠、部分牙根及牙槽嵴顶的影像，对后牙多发龋的检查可优先采用。曲面体层片可以同时显示全口牙列，便于双侧上、下颌同名牙对照，缺点是分辨率较差，细节显示不清晰，一般由于猛性龋或患者主诉不清时排查。CBCT可从不同方向准确显示病变部位、范围、毗邻关系，避开影像重叠，往往能够发现一些隐匿性病变，但因为费用较贵，一般不用于龋病常规检查，有时在进行其他检查时偶然发现早期龋。
3.鉴别诊断
邻面龋需与牙颈部正常缩窄相鉴别：咬翼片可见后牙颈部正常的生理稀疏区（burnout），应与邻面龋的透射影鉴别，其鉴别点是同名牙的近、远中面形态基本对称，相邻牙齿的近、远中面基本相似；邻面龋则表现为与对侧牙颈部明显不同的透射区。
继发龋需与非阻射的充填、垫底材料相鉴别：瓷粉、甲基丙烯酸甲酯、氢氧化钙、硅酸盐类化合物等在X线片上显示透射影像，此时应与继发龋鉴别，其鉴别点是透射的充填物边缘与正常牙本质界限分明；继发龋损形态不规则、密度不均匀，呈“墨浸样”。
根面龋需与楔状缺损相鉴别：楔状缺损常由于不恰当的刷牙方法、机械损伤导致牙体缺损，好发于尖牙、第一前磨牙等牙冠突度较大的牙颈部唇（颊）面，边缘较光滑（图2-1-16）；而根面龋好发于老年人牙颈部，从邻面向唇（颊）面扩展，呈“浅碟样”，严重者致牙齿折断。
图2-1-16 楔状缺损CBCT
冠状位（A）、矢状位（B）见双下颌侧切牙缺失，尖牙颊侧颈部楔状缺损。