第二节 吞咽障碍的流行病学
很多疾病进展过程中都可出现吞咽障碍，包括自然老化、神经系统疾病、颅脑外伤、退行性变、自身免疫性疾病、全身系统疾病、肿瘤、传染病等。医源性上诸如外科手术，放、化疗，慢性反流性喉炎治疗中的忽略等也会影响正常的吞咽功能。头、颈部肿瘤患者的吞咽功能处于动态变化之中，放、化疗早期通常都会造成严重的吞咽障碍，但随着时间的推移，早期急性损伤症状可以逐渐改善，后期随着放疗带来慢性病理生理的影响，又可能会出现不可逆转的吞咽功能障碍。由于复杂多变的病因，很难确定各种状况下吞咽障碍的发生率。本节从流行病学角度，重点介绍几种常见病吞咽障碍的发生率。
一、神经系统疾病
1.脑血管意外（cerebrovascular accident）
又称脑卒中（stroke），脑卒中后吞咽障碍的发生率因卒中后时间长短而异，据报道，急性卒中后吞咽障碍发生率高达64%～78%，脑干卒中康复期吞咽障碍发生率达37%～45%。除此之外，卒中后有吞咽困难患者误吸发生率为51%～73%，吞咽困难造成72%的住院患者出现吸入性肺炎，吞咽困难及误吸是吸入性肺炎最主要的危险因素。吸入性肺炎在急性期卒中相关死亡病因中占34%，是卒中后第一个月内患者死亡的第三大原因。另外，卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素，卒中患者入院时已经存在营养不足的占9.3%～19.2%，住院1周新增营养不足的占10.1%，如果伴有吞咽障碍则营养问题更加严重。研究认为，脑卒中后吞咽障碍可从发病后48h持续到6个月。一般而言，缺血区域越大，吞咽障碍越明显。虽然病变部位不一定和吞咽障碍类型及严重程度相关，但吞咽障碍更常见于皮质、脑干卒中。
2.痴呆（dementia）
痴呆患者通常都伴随吞咽障碍。吞咽造影检查结果表明，只有7%痴呆患者具有正常吞咽功能。痴呆患者很难进行各项功能性评估，治疗性训练的效果也较差。随着疾病的进展，吸入性肺炎反复发生，体重减轻，拒绝进食。此类吞咽障碍的患者最终需考虑非经口的营养措施。
3.头/颈肿瘤（head/neck cancer）
头/颈肿瘤造成吞咽困难的主要原因有：肿瘤占位性病变形成的机械性梗阻，肿瘤浸润造成头颈部软组织柔软性下降，肿瘤直接扩散导致重要的咽喉肌肉麻痹，神经受损导致感觉缺失，疼痛等。手术、放疗或化疗是恶性肿瘤的常规治疗方法，手术切除肿瘤及其周围结构超过50%，或较大肿瘤单独接受放射治疗者，都有较高的吞咽障碍风险。如咽肿瘤切除和涉及舌的肿瘤切除，都可能会产生吞咽障碍。
4.脑外伤（head injury）
重度脑外伤之后，吞咽障碍很常见。当患者处于半昏迷状态时进食，患者不能集中注意力或配合进食，易发生呛咳、误吸。在重症监护病房（ICU）中，由于患者使用呼吸机或气管切开，其吞咽能力将会受到干扰。Logemann等人对一组接受康复治疗的脑外伤幸存患者，用吞咽造影检查发现，大约50%合并有吞咽障碍。经过9个月的康复治疗之后，仍有45%的患者有吞咽障碍体征，需进一步评定。在进入康复治疗的另一组脑外伤患者中，Winstein发现33%的患者入院时有吞咽障碍，经过5个月的康复治疗之后，只有6%的患者吞咽障碍未获改善。由此可见，脑外伤患者吞咽障碍的影响因素较多，预后波动较大。
5.帕金森病（Parkinson’s disease）
帕金森病继发吞咽障碍很常见，据估计至少50%的患者有吞咽障碍。如果有明显的痴呆，这种患者的吞咽障碍发生率更高。
6.肌萎缩侧索硬化（amyotropic lateral sclerosis，ALS）
当ALS影响到延髓支配的肌肉组织时，吞咽障碍可能是首发症状。Caroscio发现诊断为ALS的患者中，与延髓有关的症状占25%。并非所有的ALS患者都表现为特定的延髓体征，所以很难准确地估计吞咽障碍的发生率。
7.多发性硬化（multiple sclerosis，MS）
在多发性硬化患者中，Hartelius等人发现，超过33%的患者有咀嚼和吞咽问题，由于MS具有运动失调的发展趋势，吞咽和呼吸之间的不协调可能把这些患者误以为是口咽肌肉无力。
二、老年患者
研究发现，独居老年人吞咽障碍发生率达30%～40%，接受急症护理的老年人吞咽障碍发生率达44%。高达50%的老年人有进食困难，导致营养不良，体重减轻；由于体质弱，增加了跌倒的风险，对其他疾病的易感性增加。体重减轻，进食时间延长，抑郁和疲劳是吞咽障碍的前兆。
三、其他
在心脏疾病中心，急性监护设备的使用及各种手术导致吞咽障碍的患者增多，2004年，Aaiv等人进行了一次大规模流行病学调查，通过软管内镜下咽喉感觉功能测定（flexible endoscopic evaluation of swallowing with sensory testing，FEESST）确诊了1 340例吞咽障碍患者，分析其吞咽障碍评估的安全性。这批住院或门诊患者筛查的结果表明吞咽障碍患者中脑卒中后患者位居第一，然而，令人惊讶的是心脏疾病患者位居第二，发生率约22.2%。急性住院的心脏病大多数是行心内直视手术后的患者，约占60%，其余为心绞痛、充血性心力衰竭、心律失常患者。研究发现，在评估心脏病患者时提示迷走神经感觉紊乱者比例较高，有导致隐性误吸的风险。