第二节 咽期
咽期（pharyngeal phase）是指吞咽反射启动，食团开始进入咽，结束于环咽肌松弛，食团进入食管。
一、咽部功能解剖
咽（pharynx）是消化与呼吸的必经通道，为肌性管道，上宽下窄，前后壁紧邻，略呈扁的漏斗形，分为鼻咽、口咽、喉咽三部分（图2-2-1），由舌咽神经和迷走神经支配。
鼻咽介于颅底与腭帆（第2颈椎体下缘高度）之间，鼻咽向前经鼻后孔与鼻腔相通。口咽介于腭帆与会厌之间，相当于第3～4颈椎高度。向前经咽峡通口腔，向前下通喉腔，向下通喉咽，向上经鼻咽峡通鼻咽。位于舌根与会厌之间的黏膜，形成三条矢状位的皱襞，分别是舌会厌正中襞和两侧的舌会厌外侧襞。三襞之间的凹陷称会厌谷（epiglottis，vallecular spaces），通常会厌谷的容积为8～10ml，在正常吞咽过程中，食物与水也可滞留于此。喉咽位于喉的背侧，介于会厌软骨上缘与环状软骨下缘之间。相当第4～6颈椎高度，上宽下窄，其下段是咽腔最窄处，宽约1.5cm。喉口由杓会厌襞围成，前高后低，将喉咽上段分隔为左右，喉口与咽侧壁间呈凹窝状下陷，称梨状隐窝（piriform fossa），俗称梨状窦（piriform sinuses），在吞咽时食物可滞留于此凹陷中（图2-2-1B）。在梨状隐窝底，可见一横向的黏膜襞，称喉神经襞，是喉上神经的内侧支自外上向内下入喉的途径，临床可用此处做神经阻滞麻醉。在喉口前缘，会厌软骨上缘两侧，还有一横向皱襞，自会厌呈弧形绕至咽侧壁，称咽会厌襞，由茎突咽肌的部分纤维经过黏膜之深面构成，可视为口咽与喉咽的分界。
图2-2-1 咽的分部
A.后面观（后壁切开）；B.侧面观
咽是肌性器官，由斜行的咽缩肌和纵行的咽提肌构成（图2-2-2）。
环咽肌起括约肌作用，是食管上段括约肌（upper esophageal sphincter，UES）主要肌肉成分。此肌肉在食管上方充当双向阀门作用，使食团进入食管，也可以使呕吐物和气体由食管进入咽。此肌纤维在休息状态下呈收缩状态，维持一定的紧张性收缩，以避免呼吸时空气进入食管。环咽肌在吞咽前瞬间与吸气时的压力最大。吸气时，压力的增加是为了确保空气不能吸进食管。在吞咽适当时刻，环咽括约肌打开，持续约2s，让食团通过食管后，继之以强力收缩，即刻关闭，防止食管内食物反流到咽。
咽肌在吞咽时，咽缩肌自上而下依次收缩，迫使食团向下运行。咽提肌收缩，上提咽、喉，在喉肌配合下，关闭喉口；腭帆后移，封闭鼻咽峡。从而使食团自舌根与会厌之间，分别流经喉口两侧进入梨状隐窝，而后汇合经喉咽进入食管。
喉肌可以分为两组，一组是喉与周围结构相连的肌，如舌骨上、下肌群及咽下缩肌、茎突咽肌等，见前述；另一组是喉的固有肌群，起止于喉软骨之间，用以调控喉的发音。固有肌群以甲状软骨板为界，又可分喉外肌和喉内肌两组，喉外肌只有一对，即环甲肌，其余都属于喉内肌（图2-2-3）。喉肌主要作用是使声带运动，在吞咽时，协助声带关闭，避免食物误吸入肺。
图2-2-2 咽肌
图2-2-3 喉的肌肉
二、咽期吞咽的基本生理过程
咽期是吞咽的最关键时期，食团通过咽仅持续0.8～1.0s，此期运动是不受随意控制的非自主性运动，一旦启动，则是不可逆的，最容易发生误吸。
口腔里要有食物、液体或是唾液，才能诱发咽期吞咽的启动点产生吞咽，正常的咽期吞咽需要主动吞咽意识与启动咽期吞咽的参与，两者缺一不可。咽期吞咽的生理过程见图2-2-4。
图2-2-4 咽期吞咽的生理过程
1.软腭上抬与后缩而完全闭锁腭咽，阻止食物进入鼻腔 正常吞咽者腭咽闭锁和舌骨和喉的上抬前移几乎是同时发生。腭咽闭锁可增加咽的压力，若其他所有咽期吞咽生理（特别是舌根和咽壁的移动与接触）皆正常，即使没有腭咽闭锁，功能性的吞咽亦可完成。
2.舌骨和喉部上抬以及前移 这项活动包括：①上抬可关闭呼吸道入口，正常人舌骨上抬约2cm。②前移可使食管上括约肌打开。③喉部的上抬以及前移，使会厌基部增厚协助喉前庭闭合；扩大咽；在下咽产生真空，向下推进食团；松弛环咽肌。
3.喉部闭合 喉部闭合始于声带，继而延伸至喉前庭。闭合的产生由下到上，可将漏入喉部内的食物由喉前庭推至咽，预防误吸的发生（例如食物、液体等，进入呼吸道真声带上方）。当呼吸道的前庭闭合时，杓状软骨会有向下、往前及内缩的摇摆动作，促使喉部的通道缩小。同一时间，喉部将上抬与往前拉，上抬会使会厌基部增厚，协助喉前庭的闭合。正常人单次吞咽，呼吸道闭合时间为0.3～0.6s，用杯子连续饮水，呼吸道闭合时间可超过5s。
4.舌根下降和后缩与前突的后咽壁接触，闭锁上咽腔，增加咽推动食团的动力，防止食物重新进入口中。
5.咽缩肌规律地由上到下收缩，控制食团前进的三个因素造成食物向下运动 包括：①“咽舌部”的推进作用；②咽缩肌的挤压作用，吞咽时咽缩肌的收缩呈次最大强度；这些肌肉收缩的速度和启动时间比收缩的力量更为重要；③咽呈现负压，与食团中或其上方正压相比，食管应呈现较低压力。一旦食管上括约肌开放，这将使食物直接进入食管内。
6.会厌反转，覆盖喉前庭 这样可以：①保护气道；②在会厌两侧形成“滑道”使食物向下滑落；③使食团绕道进入梨状隐窝。有学者认为，由舌产生的推进力（也称为舌驱动力）是其中的最重要因素，因其在上咽产生压力。
7.环咽肌开放，使食团进入食管 环咽肌（cricopharyngeus，CP）与下咽缩肌远侧部、食管近端环行肌共同构成食管上段括约肌（upper esophageal sphincter，UES），是长度为3～5cm的高压带。环咽肌在咽的缩肌中是独特的。生理状态下，在其他咽缩肌休息放松时，环咽肌保持连续张力性收缩，其作用是关闭食管入口，防止食物由食管反流入咽；当在咽期未让食团通过时、嗳气（打嗝）或呕吐期间可呈生理性放松状态。尽管目前对此过程不甚明了，但下列三个因素影响环咽肌的开放：①受迷走神经支配；②通过喉部的上抬以及前移牵拉肌肉使其开放；③咽缩肌收缩，形成咽缩窄压力挤压食团，被动启动环咽肌开放。
如果咽缩肌无力，咽推进食团的力量下降，食团较难通过UES。如果咽肌不协调，当UES在吞咽过程中处于紧张状态而无法放松（失弛缓）时，将会发生吞咽的协同困难，食物容易反流。如果吞咽时喉部的上抬以及前移运动不足或不能，将导致环咽肌开放不完全或完全不开放。如果支配环咽肌的迷走神经功能障碍，也严重影响环咽肌的开放。这几种情况都可导致全部或部分食团滞留在咽并且在吞咽后引起误吸。
三、咽期吞咽障碍主要表现
1.吞咽前、吞咽时、吞咽后发生呛咳。
2.咳嗽反射减弱或消失。
3.有口、鼻反流。
4.喘鸣音。
5.说话声音沙哑、变沉，进食费力。
6.吞咽时发生哽咽，有食物黏着于咽喉内的感觉。
7.呕吐反射减弱或消失。
8.频发的清嗓动作。
9.进食时呕吐。
10.肺部感染隐性误吸。