问题2
18F-FDG PET/CT在淋巴瘤诊疗中的应用价值如何

问题详解

18F-FDG PET/CT有机整合了功能代谢与形态解剖双重信息，具有较高的灵敏度和特异性，已作为淋巴瘤的分期与再分期、疗效评估、预后评价的主要手段。在淋巴瘤治疗不同时期进行18F-FDG PET/CT的意义不同。基线PET可以对淋巴瘤分期并为治疗后随访提供参照，治疗中期PET（interim PET，iPET）可以帮助预测疗效和预后，治疗末期PET（end-of-treatment PET，ePET）可用于疗效评估和寻找残余活性病灶。

由于霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）和大部分非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）均表现为FDG高摄取，PET/CT已被国内外指南推荐用于18F-FDG高亲和淋巴瘤常规分期的标准检查[1-4]。它可以通过“一站式”显像，灵敏地显示全身受侵犯的淋巴结和结外器官，尤其是显示CT上轻微甚至无解剖异常的病变（如正常大小的淋巴结、骨髓、脾及胃肠道受累等）。研究结果显示，18F-FDG PET/CT对淋巴瘤分期的准确率可较CT增加15％～20％，多数是上调肿瘤临床分期，有5％～15％的患者治疗方案也随之改变[5-6]。Adams等[7-8]基于955例HL和654例DLBCL进行荟萃（meta）分析发现，18F-FDG PET/CT对HL和DLBCL患者骨髓浸润判断的综合敏感度分别为96.9％和88.7％，特异度分别为99.7％和99.8％，因此18F-FDG PET/CT可代替HL和部分DLBCL的骨髓活检，但其骨髓受累的评判标准尚未统一，是否可作为预后评估因素亦有争议。针对小病灶及低级别淋巴瘤患者，18F-FDG PET/CT阴性不能排除淋巴瘤侵犯，仍需进行骨髓活检。治疗前反映肿瘤负荷的PET新型半定量指标肿瘤代谢体积（metabolic tumor volume，MTV）和肿瘤糖酵解总量（tumor lesion glycolysis，TLG）是HL和侵袭性NHL强有力的预后因子[9-10]。对于惰性淋巴瘤，不常规推荐18F-FDG PET/CT检查，但可用于指导怀疑转化为高侵袭性淋巴瘤时的组织学活检。

淋巴瘤疗效评估的主要方法是Deauville五分法（5-PS），以纵隔血池及肝脏为基准，目测淋巴瘤病灶得到评分。4～5分为18F-FDG PET/CT阳性病灶，1～3分为阴性病灶[5]。5-PS评分1～2分代表完全代谢缓解（complete metabolic response，CMR），提示肿瘤已处于明显受抑制状态或治疗非常有效；基于ePET的5-PS评分3分亦提示CMR，而基于iPET的5-PS评分3分的意义尚有争议，须根据治疗前情况进行综合分析并密切观察；最大标准摄取值（maximum standard uptake value，SUVmax）较基线下降，基于iPET的5-PS评分4～5分代表部分代谢缓解，基于ePET的5-PS评分4～5分代表病灶活性尚存；18F-FDG摄取不变、增高或新发淋巴瘤病灶，基于iPET、ePET的5-PS评分为5分均提示治疗失败和（或）疾病进展（progressive disease，PD），推荐活检进一步明确诊断，排除假阳性。

iPET是HL和侵袭性NHL的独立预后因子，优于国际预后评分（international prognostic score，IPS）和国际预后指数（international prognostic index，IPI）。Adams等[11]对10项包括共1 389例HL患者的研究进行荟萃分析，发现iPET预测治疗失败人群的合并灵敏度和特异度分别为70.8％和89.9％，曲线下面积为0.877。国内外指南也推荐iPET，指出在HL患者接受2个周期化疗后，iPET相较于其他检查手段，在再分期和预测无进展生存期（progression free survival，PFS）和总生存期（overall survival，OS）方面具有更高的价值。iPET还可以指导调整HL患者的下一步治疗方案[12]。AHL 2011试验发布了90家研究中心总计823例进展期HL患者的长期随访数据，中位随访时间为67.2个月。研究显示，iPET（包括PET2和PET4）可以有效预测患者的PFS和OS。对于iPET阴性患者，转换为4个周期ABVD方案治疗具有良好的安全性和持续的有效性，其疗效不逊于BEACOPP标准6个周期治疗[13]。iPET对NHL诊断及预后评估的准确性不如HL。两项分别纳入311例和605例DLBCL患者的荟萃分析显示：iPET对NHL诊断总敏感度分别为78％和52％，总特异度分别为87％和68％。多项研究显示iPET是NHL预后的独立预测因素，但对不同亚型的预后预测价值不同，比如对DLBCL、NK/T、外周T细胞淋巴瘤有较为可靠的预后提示作用，而对滤泡淋巴瘤的预后提示作用差强人意。已有临床试验证实了iPET对改变NHL治疗方案的作用。多数试验表明，在R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）治疗2～4个疗程后行基于iPET改变治疗方案，高危患者的生存期得到显著延长。但仍有部分学者认为iPET对DLBCL患者的疗效预测具有一定的假阳性，对化疗敏感人群的区分度有限[14]。而且基于iPET改变治疗方案能否为患者带来更好的预后，研究结论也不一致，需更多前瞻性大样本进行对照研究。有研究认为DLBCL采用ΔSUVmax法可降低视觉评估法的假阳性率，也有研究将iPET与分子生物标志物联合（如CD86、PD-1、STAT-1、BCL2等）进行危险分层，以提升对预后的预测价值。

针对治疗结束CT、MRI难以鉴别的残存肿块，18F-FDG PET/CT可以通过代谢（推荐5-PS）识别残留的肿瘤组织。一项纳入408例HL和350例NHL的荟萃分析显示，18F-FDG PET/CT检测HL和NHL患者残留病变的敏感度分别为84％和72％，特异度分别为90％和100％[15]。ePET阳性的患者预后不良，PFS和OS较短。对于ePET阳性的患者，若考虑挽救治疗，建议活检进一步明确。为最大限度地减少治疗相关炎性反应造成的假阳性，通常推荐化疗后6～8周、放疗结束后8～12周，进行18F-FDG PET/CT检查[16-17]。为减少不必要的辐射暴露，不推荐18F-FDG PET/CT用于疾病缓解后的常规随访。对于HL或侵袭性NHL患者，若其他检查明确或可疑复发时，可应用18F-FDG PET/CT进行评估，其阴性预测值高于阳性预测值，DLBCL的阳性预测值高于HL。

（李囡撰写及审校）

参考文献

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