第11章　烧伤营养

第1节　营养支持疗法的意义

近半个世纪以来临床医学进步的主要标志之一、也是外科领域重大进展之一就是重视了营养支持疗法。

一、营养支持疗法的必要性

对严重烧伤患者来说，伤后高代谢是普遍存在的，代谢率相当于正常人的2.0～2.5倍，静息能量消耗（REE）为1.2～1.5倍，Ⅲ度创面蒸发量100mL/（h·m2），每蒸发1mL水分就要散热0.58kcal（2.43kJ），此外氮的损失也增加，尿氮增加2～3倍，创面失氮第一周为0.2g/1%TBSA。为补偿患者的过度消耗，强调营养支持十分必要。烧伤营养的目的不再被认为是一种饱腹的手段，更重要的是把它作为治疗措施，成为综合治疗方案的重要组成部分。严重烧伤患者的营养支持难度较大，由于胃肠道功能障碍，静脉通路不畅，常致肠内营养不足，肠外营养受限，加之内环境紊乱，并发症干扰，营养不良时有发生，因此必须实施营养支持治疗。营养支持既要有总量的要求，又要有热量与氮的合理匹配，少则不足，多亦有害，不能机械套用营养公式，要根据营养支持的个体化随时调整，以便改善营养状况，达到迅速封闭创面，保护各组织与器官的结构与功能，维护细胞代谢，改善免疫功能，调控机体的生理活动，促进患者康复的目的。

二、营养支持疗法的内容

观念更新了，营养支持手段也随之丰富了，近年来开展了各种营养制剂的研究与开发，并广泛应用于临床，对适应证、应用方法、治疗效果及不良反应等方面都有了新的认识，改变了既往单纯靠饮食调剂的营养模式。20世纪70年代以前，静脉输入能量靠葡萄糖，输入氮只有水解蛋白。当前大大丰富了肠内与肠外营养支持内容，除饮食外还应用了各种要素饮食，补充能量除葡萄糖外还有各种品牌的脂肪乳剂，补充氮有适用于不同疾病的氨基酸，白蛋白、丙种球蛋白、各种配方的电解质溶液、微量元素和维生素，一应俱全，足以满足各类患者的营养支持需要。

随着营养研究工作的深入，已经认识到给予患者的营养量应适合不同疾病的需要，既不能“千人一方”，也不是越多越好，“高营养”一词的提法已不适用，应该结合病情恰如其分地补充营养，过少的供给不敷机体需要，当然不利，若过多的供给将导致代谢紊乱，对机体也是有害的。

补充营养的途径趋向于肠内营养为主、肠外营养为辅的综合治疗。实施补充营养的手段也在进步，肠内营养的要素饮食、鼻饲胃管、十二指肠管和饲养泵的应用；肠外营养在提倡周围静脉补液的同时，开展了中心静脉插管，改进了防治静脉导管感染的措施。各种营养制剂与3升袋的问世及输液泵的应用等，都为营养支持提供了便利。

三、营养支持疗法的合理应用

机体需要适量的各种营养素，绝非某一种营养素所能涵盖危重烧伤患者的全部营养需要。供给能量是保证机体功能运转所需，减少为转化能量而消耗蛋白质。供给氮可保持脏器与肌肉等组织的结构与功能。糖、蛋白质、脂肪、电解质、维生素、微量元素等缺一均不能达到最满意的组织合成。当前在实施营养支持中，有时不尽合理，带有盲目性，缺乏计划性。例如只知输入脂肪乳剂可以补充能量，却不知输入剂量与速度；只知输入氨基酸可以补充氮，却不了解不同疾病需求不同配方，也不知需要与糖或脂肪乳剂同时输入的道理。如果不了解这种输注方式，非但达不到营养支持的目的，还将造成代谢紊乱或药物浪费。

应当承认20世纪80年代以来在临床营养支持疗法方面取得了可喜的进步，但还不能达到完美境界。尚存在一些问题亟待解决，如大面积烧伤患者分解代谢急剧增加，临床难以及时满足所需营养，器官功能障碍既增加了消耗，又影响了营养物质的吸收利用与组织合成，现有的外源性营养物不能完全补偿内源性耗损，出现了供与需的矛盾。为缓解这一矛盾，“开源节流”的方针值得记取，一方面研制更适合临床需要的营养新产品，更重要的是尽快消灭创面，减轻感染，降低代谢率，减少消耗。有学者提出代谢支持（metabolic support）的观点，希望提供适当的非蛋白质热能，降低糖的用量，糖脂比例调整到6∶4。也有提出代谢调理（metabolic intervention）、介质细胞调控（mediator cell control）的方法，以药物或生物制剂抑制分解激素的作用，降低消耗，促进蛋白质合成，加速创面愈合。这些都是合理应用营养支持更深层次的研究范畴，也是临床营养的研究方向。

（郭振荣）