第9章 烧伤感染的抗菌药物防治
第1节 烧伤感染的重要性和临床诊断
一、基本认识
所谓烧伤感染，指的是在烧伤基础上引发的感染性并发症。烧伤感染是病原菌在烧伤创面上引发的局部感染和经创面感染病灶扩散和入侵造成的系统性或全身性感染，此外还包括在吸入性损伤的基础上病原菌引发的呼吸道和肺部感染，以及由此形成的侵入性感染。从某种意义上来说，这些与烧伤和吸入性损伤相关的感染是狭义的烧伤感染，而广义的烧伤感染还包括在烧伤病程中以及由于手术和治疗等医源性因素引起的感染性并发症，前者如泌尿系统、神经系统感染等，后者如导管性、呼吸机与麻醉机相关性感染等。
从引发感染的病原菌来源着眼，烧伤早期感染属于社区感染，即由对抗生素敏感的病原菌引起；而在烧伤病程中的感染则属于医院感染，即由在医院内常驻对抗生素耐药的病原菌所引起。由于滥用抗生素问题的长期存在和不断加重，医院感染的病原菌已逐步影响到社区，已经不能排除社区感染由耐药病原菌引起的可能。
烧伤创面感染加重和扩散是烧伤感染的主体和重点，应该备受重视。
感染是烧伤继早期休克后最常见的并发症，也是严重烧伤，特别是严重大面积深度烧伤病死率最高的并发症之一。严重烧伤感染作为继早期休克后对机体的第二次打击，可以引发一系列的全身性变化，加重系统、器官功能的负担和损害，促使并发多系统器官功能障碍，甚至导致多器官衰竭。
值得临床重视的是，尽管烧伤感染临床救治不断取得进步和发展，抗生素的应用和手术治疗在感染的防治方面发挥了积极作用，但感染依然是严重烧伤主要的致死原因。临床难点往往是诊断不够及时，影响及时采取有效防治措施。美国烧伤学会对烧伤感染定义的峰会强调烧伤引发的高代谢和炎症反应会掩盖感染的早期症状，吸入性损伤的临床表现会影响对肺炎的识别。
二、相关问题
（一）皮肤带菌
皮肤是位于身体表面最大的覆盖器官，是人体表面的保护层。体表与外界接触，受周围环境的影响。皮肤的保护功能有赖于机械、化学、免疫屏障，使机体免受或减轻来自外界的物理、化学、生物的刺激或损害。
环境中的微生物可以在皮肤表面或表层组织中生存，特别是皮肤附件常带有细菌，属于在皮肤中寄生的致病或非致病的微生物，即皮肤带菌。正常情况下，皮肤可以带菌，但并不致病。然而，在皮肤损伤或免疫功能下降时，皮肤所携带的病原菌就会引发局部感染，尤其是在全身和局部免疫功能明显低下时，感染会有所加重，进而导致病原菌在体内的扩散和入侵，形成系统性或全身性感染。
烧伤作为致伤因素可以损害皮肤结构，同时也可以损害和消灭体表携带的病原菌，但烧伤若未损及皮肤全层，则深处附件所携带的病原菌有可能依然生存。断层皮肤烧伤尽管经过早期清创等局部处理，因皮肤带菌而引发感染的可能性依然存在，尤其是一般不做手术清除处理的深度创面，自行修复的进程较慢，发生感染的机会就比较多。对此，在临床救治中应该予以足够的重视。病程初期，皮肤带菌引发的感染属于社区性感染。
（二）创面污染
个人卫生较差或在卫生条件较差的环境中发生的烧伤，尤其是深度烧伤，尽管致伤因素会损害或杀灭存在于体表和附件中的病原菌，但创面周围和外界存在的病原菌依然会污染创面，引发创面感染。清创有助于清除污染体表的病原菌，但难以做到完全彻底，尤其是在无菌条件较差的环境中，即便清创比较理想，清创后再次污染的机会也依然存在。总之，烧伤属于开放损伤，具有相当面积的创面暴露于外界，污染在所难免。烧伤前和烧伤后的早期，因体表或创面污染而引起的感染，均属于社区感染。
在烧伤漫长的临床救治过程中，因医疗环境简陋、消毒隔离制度不严、创面处理和手术治疗无菌技术较差，还会引发创面感染。在烧伤外科病房中发生的感染，多属于直接或间接接触传染来源引发的感染，即属于交叉感染，病原菌多为医院内，特别是在烧伤外科病房中常驻的耐药病原菌菌株。为此，在医院内发生的烧伤创面感染属于医院感染，治疗难度不可低估。
（三）局部感染的易感性
1．浅度烧伤
浅度烧伤包括Ⅰ度和浅Ⅱ度烧伤。
烧伤感染的发生和发展与烧伤创面的严重程度有着非常密切的关系。
最为表浅的Ⅰ度烧伤，由于致伤因素较弱，仅损害表皮的浅层，受损皮肤结构的完整性没有遭到破坏，其屏障作用也依然保持良好，可以认为Ⅰ度烧伤局部没能形成开放创面，尽管受损皮肤带菌，体表会有污染，却不会发生感染。
较强一些的致伤因素，可以造成Ⅱ度烧伤，属于断层烧伤，皮肤的完整性遭到破坏，体表屏障受到损害，感染就有可能发生。
致伤原因不是很强或接触时间短暂，可致浅Ⅱ度烧伤。所谓浅Ⅱ度烧伤指的是损伤程度超过Ⅰ度烧伤，最深可达表皮的生发层和真皮的乳头层的损伤。受损表皮形成水疱或破损渗液，皮肤的完整性遭到破坏，体表屏障受损。可以认为浅Ⅱ度烧伤具有发生感染的基本条件，若临床上能够做到及时早期处理，即及时清创，就会减少感染发生的机会，加之生发层的基底细胞尚存，创面修复比较快，发生感染的机会就不会很多。但若局部处理不够及时或不够理想，裸露的浅Ⅱ度烧伤创面渗出比较多，病原菌便易于生长繁殖，发生感染的可能性不仅依然存在，而且还有可能会形成严重感染。即便是小面积烧伤的浅Ⅱ度创面也还有可能会形成严重感染，甚至会形成感染病灶性创面，危及生命安全。为此，对浅Ⅱ度烧伤，特别是较大面积的浅Ⅱ度烧伤，临床上应给予重视，切不可掉以轻心。当然，小面积的浅Ⅱ度烧伤创面也同样应该予以认真处理。
2．深度烧伤
深度烧伤包括深Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度烧伤。
致伤因素比较强或接触致伤因素的时间比较持久所形成的损伤程度多比较严重，均属于深度烧伤。
深Ⅱ度烧伤虽然依旧属断层损伤，但由于受损的深度超过真皮乳头层，最深可达真皮深层，即次全层损伤。由于存在坏死真皮，不像受损表皮比较容易剥脱，只能自行分离或溶解脱落，而且在其溶解脱落过程中容易引发感染，甚至并发脓毒症，这和全层皮肤损害Ⅲ度以上的烧伤具有近似和甚至同样的临床特点和过程，故深Ⅱ度烧伤归属于深度烧伤范畴。由于临床上往往会对深Ⅱ度创面还存在希望或幻想，通常多采取保守治疗，因而感染的机会和威胁较大，往往使临床治疗陷于被动局面，导致不良后果。因而，深Ⅱ度烧伤被看作为严重烧伤临床诊疗的难点之一，对此应该给予充分注意和认识。
在深度烧伤中，最具有代表性的是Ⅲ度烧伤，即全层皮肤烧伤。从病理学的观点看问题，Ⅲ度烧伤会损伤表皮、真皮以及皮肤附件，即损伤皮肤的全层结构。皮肤附件一般多深达真皮，而有些部位的附件却可以深达真皮以下的表浅脂肪组织。临床观点认为有的部位虽然真皮深层遭到损害，但有的附件依然存活，创面可以依赖存活附件的部分上皮而得以修复。临床上对此常诊断为混合度烧伤，并习惯上称之为浅Ⅲ度烧伤。对此处于临界性的烧伤深度，临床判断比较困难，然而由于在处理原则上与Ⅲ度烧伤基本一致，临床上多将其纳入Ⅲ度烧伤的诊断范围。
由于Ⅲ度烧伤失去自行修复和愈合的机会，在其自然发展的过程中，局部坏死组织必然会自行溶解，而且也必然会引发感染，严重者病原菌还可以进一步扩散或入侵，形成系统性或全身性感染，危及生命安全。因而临床多主张采取早期手术的方法，切除或削除坏死焦痂，以绝后患。
烧伤临床手术治疗的进展推动了创面深度分类和判断，提出以四度五分法取代原先沿用的三度四分法。即从原有Ⅲ度烧伤中派生出Ⅳ度，指的是损伤深度超越深筋膜，有更深和过多的深部组织损害。深部组织缺损越多，修复后遗留的外形缺陷和功能障碍越严重。临床治疗需要对坏死焦痂和深部软组织进行手术清除，并实行皮瓣移植手术，借以争取获得较好的外形恢复和功能康复。
（四）病原菌扩散和入侵
浅度烧伤创面，由于创面基底全面暴露在外，加上局部渗出较多，有发生感染的可能。若早期清创及时，全身治疗正确，感染可以避免。烧伤局部创面的表浅感染，容易引流，处理及时，措施正确，治疗有效，一般不致发生明显感染或感染加重和扩散，病原菌也不致入侵。然而，若创面较大或部位特殊，就难免局部创面受压和浸渍，也难以避免汗水或分泌物甚至尿粪的浸渍和污染。极个别的情况，浅度烧伤不仅会发生创面感染，而且感染还会加重和入侵，形成脓毒症，危及生命安全。
深度烧伤创面存在坏死组织，构成感染温床，外界污染的病原菌可以穿透焦痂，在焦痂下的深层组织中滋生和繁殖。当焦痂下细菌计数到达一定数量，就会发生感染，病原菌和毒素就会相伴扩散和入侵，形成创面脓毒症或脓毒症，进而威胁生命安全。
（五）焦痂下细菌计数
正常皮肤带菌，每克存活组织的细菌计数不超过10，一般不会发生感染；细菌计数达到102，表明细菌量超越正常范围，有可能会发生感染；若细菌计数达到103，临床呈现局部急性炎症，表明创面已经发生感染；如果细菌计数达到104，局部炎症加重，呈现全身急性炎症反应，表明创面感染加重；而细菌计数达到105，局部炎症和全身急性炎症反应继续发展，表明感染进一步加重和扩散，病原菌有可能向周围正常组织和血循环入侵；当细菌计数达到106，表明病原菌已经向周围正常组织扩散，甚至已经穿透血管壁入侵血循环，呈现脓毒症；假如细菌计数达到107，表明脓毒症继续加重，已经威胁生命安全；而当细菌计数超过108，表明病情重笃，濒临死亡。
烧伤外科临床以焦痂下细菌计数105作为创面脓毒症的预警指标，还必须结合临床全身症状和体征以及局部出血坏死病灶作为诊断依据。最值得注意的是焦痂下细菌计数的基本概念和送检标本的采集要求。焦痂的概念不仅仅是烧焦了的坏死皮肤组织构成的硬壳，还包括硬壳下的坏死脂肪。所谓焦痂下组织应该是紧贴坏死组织的存活组织，即坏死组织和存活组织临界深部的活组织。焦痂下组织采样是活组织检查，而不是将手术切除焦痂硬壳下的坏死脂肪送实验室检查。
诊断烧伤感染，特别是脓毒症，标本采取非常重要，否则将会导致错误诊断。所谓焦痂下组织指的是焦痂及其下坏死脂肪以下的有生机的存活组织。细菌在坏死组织中增殖只能说明贴近坏死组织的存活组织表面有细菌定植，而且以坏死组织和存活组织之间界面的细菌量为最多。要求采样规范，实属重要。
曾有焦痂下细菌计数高达1010以上而患者却依然存活的报道，还引出焦痂下细菌计数不可靠的论点，纯属概念不清和判断错误以及操作不到位带来的不科学的检查结果和错误的研究结论。有关焦痂下组织细菌计数的基本认识，国内外报道都出现过偏差，为此提请临床注意，以防对实验室检测结果的误判影响临床治疗。
（六）病理组织切片
烧伤感染扩散和入侵应该以病理组织切片作为诊断依据。创面存活组织中有细菌增殖，同时还有充血和炎症细胞浸润，方能诊断为局部感染；病原菌继续增殖，数量明显增多，并且伴随充血与炎症细胞浸润的范围扩大，便可诊断为感染扩散；在此基础上，增多的病原菌向小动脉周围移动和汇集，并在小动脉周围呈现套式分布，可视为病原菌穿过血管壁入侵血循环，并以此作为诊断烧伤创面脓毒症和脓毒症的可靠依据。
（七）血培养
临床上诊断侵入性的系统性或全身性感染，即脓毒症，需要有血培养3次阳性结果为依据。所谓脓毒症，即临床通常称谓的败血症，或指菌血症伴有急性炎症反应综合征，属于血行播散性感染，有可能会形成转移性感染病灶。
（八）局部循环
烧伤会影响局部创面的血液循环。浅度烧伤会因损伤因素的刺激引发神经性和反应性血管收缩，在烧伤后短时间内影响局部循环。局部循环变化会影响对创面生机的辨别和损伤深度的判断。