第4章　骨科循证医学

循证医学（EBM）是临床医师在治疗疾病中应采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法，遵循科学证据进行医学决策的科学。循证医学的目的是解决临床问题，通过了解发病与危险因素来认识和预防疾病，提高诊断的准确性，合理应用有效的措施，改善预后，提高患者的生存质量，合理用药和促进卫生管理及决策科学化。

临床医师在日常的临床工作中，在对某一疾病作出诊断或者为患者提供治疗方案时需要有证据。而且需要好的证据，防止临床医师在治疗患者时采用陈旧或者不好的治疗诊断方法。但是临床医师工作繁忙，没有太多的时间去搜索需要的证据，整理资料。这就需要循证医学为临床医师提供他们所需要的证据。在临床研究中最佳的最新资料是用系统综述（systemic review，SR）和荟萃分析方法获得、并且经过评价和综合的资料。

系统综述是系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，筛选出符合质量标准的文章，进行定量综合，得出可靠的结论，并随着新的试验结果出现而随时更新，为临床治疗实践提供可靠的依据。1972年英国流行病学家Archie Cochrane指出：大多数治疗方面的决策是从质量差别很大的一大堆研究结果中随意或根据专家意见选择，有时由于研究的缺陷选择的是完全错误的研究结果。他提出全世界的研究者与临床医师应该联合起来，由各专业的专家系统地总结所有质量好的临床试验（RCTs），即系统综述。

20世纪90年代起全世界出现的二次杂志，是在收集原创性文献的基础上，对其科学性进行评价，按照荟萃分析和系统综述原则进行综合并予以发表。90年代初在国际杂志JAMA上发表的系列文章“使用者指南”帮助临床医师进行终身学习，并指导改进临床实践。

1. 实施EBM的步骤　从患者存在的情况提出临床要解决的问题，收集有关问题的资料，评价资料的准确性和有用性，在临床上应用这些有用的结果。循证医学来自传统医学，但在其发展过程中已显现出极大的优势。因此，为提高骨科临床疗效，骨科医护人员必须认真学习、掌握和积极应用循证医学的思维方法。

2. 循证骨科学　循证医学来自传统医学，但它要求系统地搜寻、评价和应用当前的研究成果，并以此作为临床决策的依据。EBM是一种理性医学，与现代骨科相结合形成了循证骨科学。

3. 循证医学在骨科领域的特点　循证医学应用到骨科后除具有其一般性外，还具有一定的特殊性。具体概括为以下几点：

（1）将骨科临床领域的研究结果进行全面系统的综合评估，而并非局限于症状和征象的苦记，一针一结的计较从个别病案中所取得的经验。

（2）强调医师的行医能力。最好的医学证据、合理的治疗措施，需要医学实践来实施和完成。因此医疗体系或医师个人需具备相应的医学能力去解决问题，并实现治疗目的。

（3）以预防性降低严重事件的发生率、延长患者寿命和提高生活质量作为骨科治疗目的。

（4）要有外科经济学分析的观点。骨科作为外科中的一个分支，不同于内科或其他科室，有其自身的特点。可以看出，在今天仅靠个人或一个研究群体很难积累完善的临床资料，循证医学的方法论更加符合现代骨科临床的要求。

骨科患者多需要较长随访期才能获得准确结果以及患者功能恢复评定的特殊性等特点，常使一些新疗法的结果在早、中、晚期呈现不同表现。由于主观和客观功能评定的差异，使许多文献的结果无法进行比较，使骨科学与其他学科相比更具有特殊性，更迫切需要一种准确的临床方法来验证结果。

参考文献

邓可刚．2008．循证医学证据的检索和利用[M]．2版．北京：人民卫生出版社．

何蛟，王博，张林．2013．医学科研与信息检索应用[M]．北京：清华大学出版社．

李幼平．2009．循证医学[M]．2版．北京：高等教育出版社．

刘鸣．2011．系统评价、meta-分析设计与实施方法[M]．北京：人民卫生出版社．

（张德强　张　锐　宫福良）