第一部分 1991—2008
一、上次失败
又是一年，又是一位总统，又一次向国会发表讲话，呼吁制订一项全国性的医疗保健计划。这是一个熟悉的场景，从哈里·杜鲁门时代开始，它几乎一直以同样的方式上演：满怀热情地发起渐渐让位于混乱的谈判，然后不可避免地遭受灾难性的失败。尽管如此，这一次的情况还是有所不同，公众迫切希望采取行动，在现场传递公众这番愿望的是一位新当选的年轻总统。(1)
他冷静而自信，甚至可能有点自大，比大多数人都更清楚他和他的盟友即将进行的大胆尝试。但这位总统也相信，共同的价值观可以超越党派间的分歧，因此总有一天，美国人会“发现有些事简直令人难以置信，即这个国家历史上曾有一段时间，辛勤工作的家庭仅仅因为孩子生病或不得不换份工作就失去了家园、储蓄和营生，甚而一切。”
总统驾轻就熟、引人入胜的演讲，掩盖了幕后发生的事情。在从白宫赶来的途中，工作人员直到最后一刻还在电脑上奋力编辑讲稿，而操作提词器的助手一次错误的按键，意外地将新的演讲稿加载到了前一稿的下方。直到总统站在讲台上看到那篇改动前的演讲稿时，才有人注意到这个失误。当这位助手急急忙忙向下滚动到新的演讲稿，显示器上出现一段飞速移动的模糊文字时，总统已经凭着记忆开始发言了。(2)
此次讲话持续了一个多小时，充满了政策细节，吸引了很多本来可能在观看情景喜剧或是橄榄球比赛的观众。但是这位总统有一种特殊的天赋，他以普通美国人能够理解的方式阐述了自己的观点。他谈到了对于一个不能独自负担医疗保险的人，对于一个担心员工的小企业主，对于一个只想为病人做正确事情的医生，他的改革计划意味着什么。虽然夹杂着对美国理想主义的召唤，但对实质内容的认真关注使得讲话大受欢迎，甚至一些共和党人也承认了这一点。一位共和党参议员随后表示：“这是一个漫长而艰难旅程的良好开端，他会让公众始终在我们的背后支持我们完成这件事。”(3)
唉，这是不可能的。还记得1993年9月，时任总统是威廉·杰斐逊·克林顿。一年后，在离克林顿发表演讲的地点不远的国会大厦一个不起眼的地方，参议院多数党领导人乔治·米切尔将会对一群叽叽喳喳的记者说，在此次议会会期里他不会对改革抱什么希望。在春季和夏季进行过谈判的自由派民主党、温和派民主党和温和派共和党的派系分歧越来越大。离中期选举还有几周时间，却没有一项法案有机会通过。(4)
“我们将继续战斗。”克林顿随后说。但在选举日，民主党失去了在参众两院的多数席位。根据亨利·J.凯撒家庭基金会的一项选后民意调查，尽管医疗保健问题并不是失败的唯一原因，但三分之一的选民称这是他们的头等大事。虽然公众还没有完全放弃，但民调主任罗伯特·布伦登解释说：“公众所理解的医疗改革，现在极其接近于一种更温和的愿景：一个范围更有限的渐进式愿景，政府在其中的作用也更有限。”(5)
民主党人把这一教训铭记于心，后来又得到了一些教训。党的领导人甚至要过几年才能谈论推行克林顿那样规模的医保计划，更不用说真正努力去通过一项医保计划了。但改革的倡导者明白，下一个机会终会到来，因为病入膏肓的美国医疗体系不会自行痊愈。不断上涨的成本将继续给政府和雇主带来更大的压力，而摇摇欲坠、拼拼凑凑的保险体系将使越来越多的人无力支付医疗费用，并因此深受伤害。
当公众再次向政客寻求帮助时，民主党人及其支持者决心做好准备。在会议和私人晚宴上，在网络论坛和学术期刊上，他们一遍遍分析究竟哪里出了问题，以及为什么不仅1993年和1994年，而且之前为全民医保所做的很多努力都出了问题。
他们不是第一个成功的。但也许，只是也许，他们会是最后一个失败的。
(1) Howard Markel, “69 Years Ago, a President Pitches His Idea for National Health Care,” PBS Newshour, November 19, 2014, https://www.pbs.org/newshour/health/november-19-1945-harry-truman-calls-national-health-insurance-program.
(2) Haynes Johnson and David Broder, The System: The American Way of Politics at the Breaking Point (Boston: Little, Brown, 1996), 4–10.
(3) Paul Starr, “What Happened to Health Care Reform?,” American Prospect, winter 1995, 20–31; Carol Jouzatis, “On the Road Again: Clinton Sells His Plan,” Chicago Tribune, September 24, 1993, D7; Clifford Krauss, “Congress Praises President’s Plan But Is Wary of Taxes and Costs,” New York Times, September 23, 1993, A20.
(4) Karen Tumulty and Edwin Chen, “Mitchell Declares Health Reform Dead for Session,” Los Angeles Times, September 27, 1994.
(5) Adam Clymer, “National Health Program, President’s Greatest Goal, Declared Dead in Congress,” New York Times, September 27, 1994, A1; Henry J. Kaiser Family Foundation, “National Election Night Survey of Voters,” press release, November 14, 1994, https://www.kff.org/health-costs/poll-finding/national-election-night-survey-of-voters-1994-2/.