第6章 治疗关系

我们来到这个世界，首先要学会的事情之一就是如何与他人建立连接。父母是出于爱意而粗暴地操控我们，还是因为满足其自恋需求而忽视我们？这个世界是安全的，还是危险的？无论是上述哪种情况，婴儿时期与他人连接的方式会记录在我们不断发展的大脑中。我们与他人的关系是我们与他人建立连接的第一个模式。尽管后来我们学会了走路、说话、制作音乐和艺术品、解微分方程，但我们与自己和他人建立连接的方式在生命早期就形成了，并在当下的生活中占据重要地位。它的重要性在治疗关系中更为显著，尤其是当我们治疗有童年创伤经历的病人时。

尽管指导性治疗方式和一些在线谈话治疗忽略了治疗关系，但其在治疗过程中的重要性获得了广泛的认可。肖尔（Schore,2015）和吉诺特（Ginot,2015）认为，创伤的特征是破坏关系生活，因此疗愈创伤必须在关系的环境中进行。治疗师如何与病人建立关系，不仅对治疗起着重要作用，更是决定治疗成功与否的重要因素。

本章所指的是建立优质的治疗关系，为做到这一点，治疗师必须有始终如一的意识和良好的交流心态。上一章阐述的态度有助于提升治疗关系的质量。本章所说的治疗关系指的是将这些态度和意图完整地组织起来，使之成为我们的“分析工具”的一部分。我们将详细讨论一种已被认定为治疗情境结构的关系模式。组织治疗互动的惯例可以确保治疗促进病人对自身的理解、对潜意识内容的获取，从实践性和技术性的角度可以证明这一点。除了后面我们详细讲解的治疗情境的结构，关系模式也会影响治疗性接触的发展和质量。对于那些经历过严重不幸或创伤的病人来说，首先要考虑的是要有意识地认识到，在治疗关系中确保安全感的重要性。

确保安全感

治疗师有意识的和潜意识的态度影响着治疗，除此之外，无论我们是否意识到，治疗师搭建治疗框架的方式对治疗的进展有着深刻的影响。但在详细探讨治疗框架之前，我们先要认识到，在保证安全感的环境中建立治疗关系也尤为重要。

安全感及其在关系中的呈现形式——信任，也许是在治疗有童年创伤经历的病人时，治疗师最重要的考虑因素（Herman,1992,1997,2015；Van der Kolk,2005,2014）。建立让病人有安全感的环境是展开治疗工作的先决条件。尊重病人，对病人的经历保持一贯的、真诚的、不加以评判的兴趣和对病人积极地关注，都是让病人感受到安全感的方式。在治疗有创伤经历的病人时，将安全感融入治疗中，并时刻留意治疗过程如何刺激恐惧和幻想，这非常重要。在具有安全感的氛围中开展治疗是一种治疗关系模式，能让病人更开放地面对那些可能阻碍治疗的恐惧、幻想和情绪。

对于那些经历过发展性创伤的病人来说，能够让他们感受到安全感的事物或方式可能与治疗师认为的大相径庭。例如，对一些病人来说，躺在沙发上并不是有用的治疗方式，这反而会让他们感受到强烈的脆弱感。对另一些人来说，最初避免目光接触可能是让其感受到安全感的先决条件。此时，灵活性就成了治疗师的好帮手，使治疗师接受状况的改变，并继续进行治疗工作，即使治疗师正在探索导致病人有这些需求的特殊情况。随着时间的推移，病人自然会呈现怎样的环境或方式能让他们感受到安全感。渐渐地，他们也能学会忍受治疗带来的不适感。

治疗师必须意识到，创建一个安全的环境需要很长时间。我们不能通过理性消除恐惧。相反，我们要意识到，我们与病人的关系模式具有深刻的意义，并能激发病人各种各样的幻想。如果治疗师把病人当成无助的孩子，不承认他们自身的能力，认为他们需要治疗师来告诉他们该做什么，这可能会让他们觉得不太安全。例如，那些由于遭受虐待或忽视而产生无助感的病人，需要在治疗过程中感受到自己能掌控自己的人生。因此，试图修正病人的问题，结果往往会适得其反——诱发病人的无助感甚至攻击行为。尊重病人，让他们自己做选择，是尊重病人个人能力的表现，这会让病人感觉到更安全和更强大。在安全的非评判性的治疗互动中，帮助病人回忆其自身的既往经验，能让他们产生安全感。治疗师与病人分享自己注意和观察到的内容，但不提供解决方案，有助于病人与自己建立连接并参与治疗。确保安全感是与所有病人工作的一个重要关系模式，尤其是在治疗有发展性创伤的病人时，这一点要特别留意。

治疗联盟

治疗师如何看待与病人的合作可以通过措辞、提出的问题、解释等可观察到的方式展现出来。在双方第一次见面时，病人就在上下打量治疗师，以获得治疗师如何与人建立连接的明显线索，以及治疗师建立的关系模式会激发自己哪些潜意识的愿望和恐惧。治疗师建立的关系模式的重要之处在于，它能够让病人探寻并评估正打算揭开自己隐藏的秘密和最深的渴望的人的本质，此外，它本身也是治疗的一个重要因素。治疗师面对病人时的行为表现是治疗师与病人关系的第一语言，不容忽视。治疗师建立的治疗模式会在每一次治疗中被不计其数地展现出来，对于临床效果有重要意义。

尽管治疗师不可能在治疗过程的每分每秒都考虑到治疗关系，但是我们依旧可以做一些努力，以寻求一种相互合作的治疗关系。在有些情况下，比如当病人处于混乱状态时，就需要治疗师给予直接、权威性的指引；另一些时候则需要治疗师后退一些，以给予病人充足的掌控权。一般来说，与病人的合作关系建立的是一种平衡，在这种平衡状态下，幻想、移情、再现以及更为深入的情感体验都能够发生。合作式的治疗关系可以帮助病人通过他们的自由联想，以及即时与治疗师分享出现在头脑中的各种想法，来理解自身在治疗中的贡献。这种合作关系对于治疗过程不仅是必需的，还是必备的。病人自身的贡献必须被给予足够的尊重和重视。这种尊重建立在治疗师谦逊地接受自身角色的基础上，即治疗师是在帮助病人加深对自我的理解，而不是治疗中的指导者。归根结底，自我理解能帮助病人更好地指引自己的人生。

建立合作治疗关系模式时出现的问题，往往与治疗师的反移情压力（想要了解更多）有关。这些压力来自多方面，简单举两个例子：其一是服从病人的潜意识要求；其二是来自在学校形成的观念，即优秀意味着无所不知。然而，心理活动是复杂的，所以总是会有很多我们未知的事情。不能了解所有事情，不是问题，无法与病人建立合作式的治疗关系，才是问题。这很关键，因为所有问题的答案在病人身上，并非在治疗师身上。如果无法与病人合作，治疗师就会因为疲于实现那些超出其自身能力的目标而耗竭自己。从这个方面来说，合作是必不可少的。如果治疗师不能使病人成为自己的搭档或盟友，那治疗本身就是极其残缺不全的。

在诊断病人以移情为主的关系模式时，合作也很重要。常见的情况是：病人带着期望来接受治疗，他们期望治疗师能解答他们的问题，为了让自己感觉更好，他们把治疗师视作他们的权威。病人可能从未考虑过，与自己缺乏连接也是问题的一部分。另一种病人可能成长于使他们觉得自己不得不在施虐者的主导地位或受虐者的服从地位之间做出选择的家庭。对他们来说，与他人建立合作关系会让其感觉到不安，甚至格格不入。为了获得安全感，他们努力避免与人合作，寻求施虐或受虐的关系模式。还有一些病人，他们产生了幻想，认为唯一能让自己感到安全的方法就是脱离自己的内心世界。建立治疗联盟时出现的各种阻碍给治疗师提供了一些重要信息——病人如何与自己以及他人建立连接。

合作意味着治疗师要把治疗关系看成积极的伙伴关系。治疗师选择的语言和使用的词语可以用来传达合作的关系模式。在合作关系中，治疗师经常用到“我们”，比如“我们怎么理解这一点”或者“我们需要一起做更好的理解，你对需要精神支持的那部分自己缺乏同情心”。这种表达方式传递了一个信息：我与你同在。而“你需要更好地理解自己缺乏同情心……”所传达的则完全不同，这种表达方式会让病人觉得自己孤立无援。

合作的治疗关系也给双方留出了空间。如同治疗师需要有能力去询问病人的内心体验，治疗师也要有能力与自己的内心沟通、交流。如果我们逐渐意识到房间里只能有一个人，注意到这一点并继续询问通常有助于发现可能无法用其他方式解决的依恋和禁忌问题。比如：一位病人不愿给自己留下反思的空间或给治疗师留下交谈的空间，那是因为在他早年有“允许这样的空间存在即意味着自己会被批评”的经验。这种通过自己不停地说，进而让对方无法进入交流的防御方式，让他更有安全感。在这种关系中，合作被拼命地掌控双方的互动替代。而那些立即向拥有专业知识的治疗师求助的病人，则有另一种问题。通常，他们早年经历的标志是：形成与自我重要方面切断连接的防御。与自我建立连接被依赖外部权威取代。他们的幻想是：他们可以从其他人身上寻得自身问题的答案。这一点，我们可以从病人期望治疗师告诉他们应该做什么中感受到，有些病人在第一次见面时就对治疗师抱有这样的期望了。对这类病人来说，合作让他们感觉到危险，而服从他人的权威甚至是要求他人展示权威反倒让他们有安全感。

当我们真诚地尊重他们，意识到冲突、防御、依恋或潜意识幻想可能会阻碍他们为自己做出正确的选择时，我们就是在向他们展示合作式的治疗关系。合作式的治疗关系可以通过成千上万种看似微不足道的方式传递给病人：专注，心怀尊重地提问，忍受病人回忆内心经历时的寂静，创造一种重视复杂性而不是二分法思维的氛围……在治疗过程中，治疗师如果注意到在通往更好的合作关系中会遇到各种阻碍，他们就会带着专注和好奇心去探索这些过程。

合作式的治疗关系最重要的方面就是帮助病人提升自我主动性。当治疗师能够真正理解和重视病人是唯一能够指导自己生活的人时，病人就会意识到，体验和发挥自己的个人作用不仅是一种可能性，还是一种必要性。也许这是病人有生以来第一次把自己看作自己经验的主人。