第4章 前言

心理治疗就像一场探索未知领域的冒险，那片未知领域就是人们的内心世界。作为治疗师，我们每一次的治疗都是探索他人内心未知世界的旅行。我们不知道会有怎样惊奇的经历，会遇到何种难以攻克的阻碍，也不知道会邂逅怎样的陌生人。但我们知道，探索自我能解开生命的奥秘——我如何成为现在的自己？我怎样才能看清生活中所遇问题的本质？我真正想要的是什么？我是谁？……在这伟大的探索之旅中，我们会路遇险阻，途经艰险，但最终我们挖掘到的宝藏会值得我们付出心血（Levin,2018）。在所有的探险旅程中，每个参与者都是独一无二、不可替代的，正是有了他们，才有了我们无与伦比的探险。

在与病人持续密切的关系中揭示病人复杂的心理过程（很多是潜意识的）是心理动力治疗的核心，这需要治疗师理性地理解他人、与他人建立情感连接。如果可以，还可以培养幽默感，帮助自己客观看待事物。心理治疗同时考验着病人和治疗师：他们要共同应对恐惧、紧张、丧失、受限、暴露，还要在经历不可避免的挫折和失望时，持续关注成长的部分。但是，心理治疗也给病人和治疗师提供了一个很好的平台，使他们能够建立可靠的关系，并通过用心的合作达到了解病人内心生活的目的。心理治疗能产生理解，而理解的潜力是无与伦比的。谢尔德（Shedler,2010）报告了其多次的发现：心理动力治疗的疗效不仅持久，还会随着时间的推移而增加。非心理动力治疗的疗效则会随着时间的推移而衰减。就如抓住了精髓的学生们所说：“心理动力治疗更深入”，“心理动力治疗深入内心”。

本书的主要作用是帮助读者开启探索内心之旅。尽管通往每个人内心的道路不同，但有些步骤是通用的。这些步骤可以帮助我们理解他人的心理，治疗师也可以此为基础，组织、发展自己的经验。本书介绍的技术集中于一般性的心理组织过程。此过程是由儿童早期的生物、情感和人际因素的相互作用决定的。除了探讨正常发展如何影响心理动力治疗的技巧，本书还强调了创伤性情感经历对儿童心理功能的长期影响。

有一点我们要牢记于心：并不是所有的心理问题都是由创伤引起的。逆境不一定具有创伤性，它也可能会刺激适应性存在模式的出现，比如我们会帮助他人或者发现内在力量。但如果导致负面情绪产生的经历总是接连发生，人们的精神生活就会受到很大的影响。生物、心理和社会因素对经历起着决定性作用，基于此，我们要明白：即使父母已发展出一套培养孩子的模式，这套模式也不一定会在孩子心中以同样的方式建立起来。以一位母亲为例：这位母亲的母亲是一位“直升机”式父母（指过分关注孩子的父母），但她可能会给自己的孩子一个她没有体验过的情感上的喘息空间。然而，孩子如何理解这个喘息空间将取决于许多因素，他可能将其理解为母亲给予的自由，也可能将其理解为母亲对他的冷漠与忽视。逆境的强烈程度以及孩子如何理解逆境是决定经历是否具有创伤性的主要因素。逆境促使人形成防御机制，防御机制一方面能增强个人功能的积极作用，另一方面也会削弱我们工作或爱人的能力。

相比最初的认知，现在我们更能认识到童年创伤经历对个人发展和情绪健康有着普遍的负面影响。范德考克（Van der Kolk,2005）建议拓宽创伤的概念：儿童时期长期处于情感逆境对心理发展产生了长期的影响，并因此影响人的心理生活。

如同潮湿的沙地会留下路人的足迹，儿童对童年不幸经历的理解也会在心理组织上留下印记。敏锐感知儿童早期心理组织的痕迹，能让我们直接了解病人最重要的问题：恐惧、愿望和幻想。这些问题参与构成了儿童的经历，且大多数处于潜意识中。运作良好的依恋、策略和关系模式，通常会被整合到正常的自我意识和功能中。这三方面的经验在治疗过程中极其重要：为我们提供不可或缺的力量和营养，以面对改变带来的挑战。然而，由早期创伤环境引发的分裂和对切断连接的恐惧与幻想，需要在治疗中得到更多的关注。这些早期经历的后遗症已经被发展中的意识组织成与自我和他人自动连接的有问题的、持久的模式。治疗师需要理解童年时期受虐、被忽视和紊乱的依恋如何编织到个体自发的自我意识中，这样他们才能恰当地运用倾听和干预的技术。

复杂发展性创伤会影响人们生活的方方面面。很少有人在治疗中不去理会那些流淌于内心深处的由早期发展问题留下的伤痛。无论是不可避免的童年不幸事件，还是受虐待和被忽视而导致的关系创伤，觉察孩子组织这些经历的痕迹贯穿心理治疗的全程。本书的每一章节都会涉及儿童如何组织和处理一般童年经历和童年创伤，这为病人和治疗师提供了诸多机会去探索痛苦的关键方面。知道如何倾听早期心理组织的迹象，为我们了解建构病人心理生活的潜在过程提供了切入点。研究早期心理组织痕迹的工作存在于每一次心理治疗会谈中，这将病人的发展过程带入治疗，使得病人能和治疗师一起，认识、检验和理解探索内心的旅程。

创伤性痛苦源自任何使个体感到不知所措和孤独的经历，即使它没有造成身体伤害（Freud）。通常，早期创伤被定义为某一事件或情境超出了个人应对的能力、智力或勇气，从而对人造成的影响（James,2008）。虽然我们研究创伤已经有一百多年了，但直到最近，对发展性创伤的关注才成为动态思维研究的中心。发展性创伤源于早期人际经验的相互影响以及儿童如何感知这种经历。布伦纳（Brenner,1982）和维奥斯特（Viorst,1998）称这些经历是童年的灾难，是我们在成长过程中无法避免的、必然经历的不幸。能够决定一段经历造成了情感创伤的最重要的因素是孩子对此经历的理解。与急性创伤相比，发展性创伤是典型的累积性创伤，具有复杂性，是由应对早期情感痛苦的成熟的、情感的和防御性的努力构成的。范德考克（2013）对创伤的定义最能引起人们的共鸣：“无法承受你所知，无法承受你所看。”我想补充一句：无法承受你所感。许多因素都有助于我们理解创伤性童年经历不仅是普遍的，还可能导致终身的后果，例如：孩子长时间的依赖性、大脑发育缓慢（Cozolino,2002;Ginot,2015;Herman,1992,1997；Schore,2015;Van der Kolk,2005）……莉莉（Lily）就是这样，她的童年经历曾一度促使她自杀，她最近说道：“没有什么比这更令人痛苦的了。”

莉莉对童年最形象的描述是：每当她父亲的车开进车道，家里的狗就拼命地寻找一个藏身之处。大学时，极度的沮丧和绝望已经压倒一切，她开始放弃自己所拥有的，准备结束自己的生命。幸运的是，一位阿姨注意到了莉莉的不对劲儿，把她介绍给了一位精神科医生。在医生的办公室里，莉莉泪流满面，断断续续地告诉医生，其实她也搞不懂自己怎么了，她父母健在，没有遭受过性虐待，只是不想活下去了。她的精神科医生倾听后说道：“你失去的更多。你迷失了自我。”医生的理解和话语就像星火，指引莉莉踏上了从童年经历中找回自我的路。那些童年经历差点要了她的命，而找回自我的旅程花费了许多年。

心理创伤不仅仅是突发事件，弄得我们措手不及，它更会造成心理伤害，严重扰乱一个人的心理平衡。心理创伤是因人而异的，对一个人可能造成创伤的经历，在另一个人看来，也许只是很小或几乎没有创伤影响的个人挑战。虽然心理创伤体验是主观性的，但生理机能也对人们的创伤体验起着作用：焦虑阈值低的人可能更容易体验到创伤。例如：一个孩子受伤了，或刚接受了一场手术，他的身体感觉到疼痛，即使他得到了精神上的支持，身体上的疼痛依然会对他的心理产生长期影响。在心智发育阶段，由于儿童自身能力有限，需要长期依赖照顾者，因此他们比成年人更容易受到伤害。儿童面对世界的认知功能还不成熟，这使得他们在面对具有挑战性的经历时，比成年人更容易受到幻想和早期情感的影响。这就是为什么受虐待或被忽视的经历会对儿童产生如此深远的影响。情感创伤造成的伤害会被儿童组织到与自我、与他人的经历中，并内化到与自我、与他人的关系的中心。

人际逆境被视为人类不可避免的一部分，每个人在其一生中都至少经历过一些。童年时期，我们要与不完美的依恋对抗，我们要理解身边数不清的离去，还要发展出能信任谁和不能信任谁的意识。让事情更为复杂的是，那些我们知道应予以警惕的人，恰恰是我们在其他方面想要求助的人。人际关系无疑是矛盾的、天生复杂的。很少有人在成长过程中没有经历过某种创伤，那可能是只发生过一次的事件，或是累积的关系压力，又或者是为应对早期情绪困难的幻想和策略而形成的持久的、不适应的信念。童年时期被虐待、被忽视、丧失和有问题的依恋会带来持久的后果。简而言之，没有人能毫发无损地度过童年。

早期童年经历形成的关系模式，无论是积极的还是消极的，它们的痕迹会遍布病人所做的一切，尤其是病人如何与他人进行连接。学习如何识别童年经历的后遗症，并在每一次治疗中发现它们，对治疗师在治疗过程中选择使用何种技巧或如何使用技巧有帮助。研究童年时期的困扰、丧失和充满冲突的依恋留下的痕迹，能够让治疗师使用早期干预技巧。这使心理治疗师能够在情感劫持不可逆转地被激活前，及时识别和应对心理功能的运转。情感劫持，也称杏仁核劫持，指大脑卷入重新激活的情感和伴随的情绪中而失去理性控制。本书会阐述如何在治疗过程中运用情感劫持识别病人与治疗师之间不可避免的再现，并针对再现开展治疗。

心理治疗的首要目标是了解病人的心理如何运作，这就需要治疗师观察病人的心理和心理组织模式，最常见的是去识别、研究和修通童年发展性创伤产生的影响的痛苦重现。在平静、安全的互动环境下进行治疗是创伤工作的一个重要组成部分（Herman,1992,1997；Van der Kolk,2014）。童年创伤性经历的痕迹给治疗师提供了需要的数据，用以探索早期经验是如何组织起来的。维持一个平衡的治疗环境——使病人在面对情绪困扰的同时，有能力回忆他们的经历——有利于整合。这个回忆过程能够促进自我观察的发展，使病人看到和感受到内心正在发生的事，从而改变病人与早期丧失、冲突和紊乱的依恋的关系。可以通过观察如何与他人相处，如何保护自己免受早期情感痛苦的伤害，以及如何与自己相处来识别情绪压力的标志。例如：因为经历过早期的情感忽视或虐待，人们会发展出特有的方式——与自我分离，在被动进攻情况下才与他人互动，服从权威等。本书“治疗技术：倾听过去的足音”这一部分会给治疗师提供倾听病人的诉说所需的基石，提高处理融于病人日常经验的心理组织早期形式的细微标志的能力，可使治疗师有更多机会探索核心问题。

本书阐述的治疗方法是有意识的理解，即理解童年创伤经历遗留的痕迹和发展性创伤如何激活当下的情感。早期关系的情感激活可以通过内部和外部来源产生。与他人的互动，感官（嗅觉、视觉、听觉、触觉）的激活，以及不断流动的内心想法、感觉和幻想都影响着心理组织模式。激活可以是瞬时而强烈的，好比唤醒一头熟睡的熊，熊被激发出强烈的情绪；同时，激活也可在病人与他人、与治疗师或与自我的关系中以微妙、不易觉察的形式展现出来——挑起的眉毛、服从的微笑、对继续进行的犹豫不决、生动的联想，或者紧张的下巴，这些都可以作为探索情感激活的路标。此外，在治疗互动中重复出现的单词、短语、想法以及讲述顺序、音质和象征性共鸣也值得我们注意，这是保证我们向更深处探索的素材。正如一百多年前，弗洛伊德（1905）所说，保守秘密是徒劳的：

一个用眼睛观察、用耳朵聆听的人相信：没有人能保守秘密。如果他紧闭嘴巴，那他的指尖就在打战，他的每一个毛孔都在透露他对秘密的背叛。

我们所做的每一件事都透露出我们是谁。病人的心理组织痕迹渗透在他们与治疗师的每一次互动中，治疗师可以在每次治疗中发现这些痕迹。治疗师在治疗中倾听病人多层面的心理组织模式；关注在治疗过程中我们与病人发生了什么；特别留意复杂发展性创伤的微小表现，以及为应对这些创伤而发展起来的防御。对情感激活的微小痕迹保持敏感，可以帮助治疗师掌握病人正在抗争的核心发展问题。

倾听过去的足音让治疗师有机会识别未转化、未整合而且严重影响病人生活的关系模式。此外，细微表现的强度较低，被自我核心感受整合的潜力较高。在这一层面上，利用病人微小的、未整合的童年经历的痕迹，治疗师可以使用早期干预技巧，进而能够在病人情感激活并劫持意识之前探索其防御、再现和象征性过程。在治疗有创伤史的病人时，早期干预特别有价值，因为对病人来说，破坏情感激活的潜在因素总是隐藏在视线之外。治疗师学习如何追踪童年创伤和情感激活的足迹，有助于让病人在更为接受这一过程的平静时刻积极参与治疗。过多的情感激活会刺激防御、隔离或分裂的出现，从而抑制整合。心理治疗的中心目标是帮助病人识别、理解和整合童年创伤经历的细微表现，帮助他们不被创伤淹没。事实上，“于细微处思考”是贯穿本书的一个主题，它会以多种方式被反复提及。

在心理动力治疗中，为了与病人（无论他是否有过创伤经历）建立治疗关系，治疗师会在建立治疗框架时考虑许多因素。其中，首先需要创造一个富有安全感的环境（Herman,1992;James,2008;Van der Kolk,2005,2013,2014）。感受不到安全感，病人是不会向一个陌生人敞开心扉的。

帮助病人感受到足够的安全感以忍受治疗过程，是心理动力治疗的挑战之一。忍受探索未知领域和发现“敌人就是自己”的焦虑是一段艰辛的旅程。这段旅程需要勇气和一个值得信赖的向导。

治疗师会做很多事情来帮助病人获得安全感，但最核心的是建构一个合作性的治疗情境。这种合作性关系模式在所有治疗中都很重要，对于那些有被虐待和忽视经历的病人来说，更是必不可少的。合作性关系模式能立即解决许多病人的无助感——在治疗过程中，给予病人发言权和参与感，并通过独特的互动结构使其有机会对过程进行一些控制。本书第三章详细阐述了心理治疗情境的结构。这个结构有助于整合和自我观察功能的发展，是病人从童年逆境中恢复所需要的重要步骤。

为最大限度地减少情感劫持的风险，治疗师要在平静、稳定的状态下工作。治疗师要仔细倾听病人、我们自己的内心以及我们与病人的互动过程。在治疗的最初阶段，治疗师不知道病人是否有创伤史，即使知道病人有创伤史，也不知道其受创伤的影响是何种程度。因此，本书有两个目的：一是介绍心理动力治疗技术的基本原理；二是阐述如何识别复杂发展性创伤的痕迹，以及如何利用其来理解病人并制定相应的治疗方案。

在开始心理冒险之旅前，我们要检查构建心理治疗的基石是否完备。本书第一部分阐述心理治疗的基础，包括态度、关系模式和治疗框架。掌握了此三项，我们的冒险便可顺利起航。第二部分简要概述发展心理动力学观点所必需的核心概念。第三部分中，通过分析于不同层面倾听病人的早期心理组织是如何在日常互动中呈现的，总结提高心理动力治疗能力的技术。虽然帮助病人的方法有很多，需要帮助的病人也有很多，但第四部分主要阐述如何治疗复杂发展性创伤——帮助病人改变他们与创伤触发（关系创伤导致的最重要的、自发的后遗症之一）的关系。这个过程包括：识别情感激活；发展病人的叙事，弄清病人的过去如何影响其现在的行为；帮助病人积极与内在组织建立连接——对于改变，他们肯定是很矛盾的。

本书阐述了治疗师开展心理动力治疗工作需要秉持的基础原则。书中讨论的每个主题都有丰富的历史，在心理动力治疗的发展过程中，人们就很多主题的性质、实用性或可操作性进行了大量的、持续性的辩论。这本入门书以我的个人视角展开，讲述我个人的理解，有局限性在所难免。但本书旨在抛砖引玉，通过分享我走过的路、我的心路历程和想法，展现我如何开展治疗工作，期望能为其他人提供一个起点来思考和写下他们自己的工作历程。本书也并非要取代深度阅读、思考和发展，在过去的一个多世纪里，许多有才华的心理动力学作者致力于深化治疗性接触的概念和技巧，并做出了贡献。本书列举的临床案例得到了病人的许可，他们中的许多人还友好地检查了案例的准确性。

每位专业人员，如教师、瓦匠、歌剧演员、水手或医生都会使用特定的工具，治疗师也不例外，我们的工具是自己的身体、心理、意识和信念。相比心理治疗的其他方面，这些被治疗师随身携带的工具对治疗工作的成功与否起着至关重要的作用。与任何一套工具一样，它们需要被开发、使用和维护。正如希腊谚语“认识你自己”和“医生，治愈你自己”所说，自我理解和自我评估是心理治疗工作的基础。自我理解和成长源于个人的态度：有兴趣以个人的方式理解最深层面的动机、情感触发点、刺激以及焦虑的产生。单靠阅读、培训和自我分析是无法产生这种理解的，因为每个人都有盲点，没有善于分析的合作者，理解就很难完整。此外，进行心理治疗还需要培养对自身内心生活复杂体验的意识，以便能够识别移情和反移情信号。最后，虽然上文提到的“理解”可以在团体治疗中获得，但为了最佳效果，建议在个人治疗中进行更充分的探索。

心理治疗工作要求治疗师同时具备专注自我和他人经验的能力。治疗师需要时刻保持警惕，尽管我们坐着就能完成工作，但我们投注于病人的专注力非常消耗精力。治疗师要确保有充足的睡眠和足够的休息、娱乐、反思或沉思时间，以及在咨询间隙有适当的休息，这些都是自我照顾的一部分，有助于充分发挥工作能力。治疗师不仅要倾听病人倾诉的内容，还要倾听这些内容是如何在病人的过往、防御、所受影响和记忆的基础上被组织起来的，而且这些内容还会影响治疗师。此外，治疗师需要关注和思考病人倾诉的内容有着怎样的象征意义和潜意识意义，陈述的内容又是如何激发病人和治疗师的退行、移情和反移情、愿望和恐惧的。尽管治疗师只需坐在一个地方工作，但进行心理治疗的过程无比消耗心力，因此养成自我照顾的习惯是做这项工作必不可少的。

“凡事预则立”，在开始冒险前，建议先做好准备。为了我们独特的合作之旅，治疗师首先要学习和掌握的技能就是治疗性态度，它从第一次接触就对治疗效果产生巨大影响。正确的治疗态度对维持良好治疗关系的影响最大，本书第一章旨在通过探索态度，阐明我们可使用的“分析工具”（Grossman,1992）。这些态度的习得离不开治疗师的成长、性格和训练。我们会发现，有些态度的习得相对容易，有些态度需要勤奋地练习才可养成，有些态度则需要我们不断地坚持才可获得。