第2章
美国联合航空173号航班

在错误中发现价值

1978年12月28日下午，美国联合航空公司的173号航班从纽约肯尼迪国际机场起飞，前往目的地俄勒冈州波特兰市。当天天气晴朗，飞行条件近乎完美。

机长马尔伯恩·麦克布鲁姆52岁，有一头银灰色的头发，语音清脆明快。麦克布鲁姆是一名参加过第二次世界大战的老兵，有着超过25年的飞行经验。他与妻子居住在科罗拉多州的博伊德湖地区。他小时候和母亲散步时看到了特技飞行的巡回表演，这瞬间点燃了他成为驾驶员的雄心壮志。他告诉妈妈：“我将来要去开飞机。”

麦克布鲁姆的副驾驶是罗德里克·毕比，一名已在美联航工作13年、累计飞行时间超过5000小时的飞行员。驾驶舱中的第三名成员是41岁的飞行工程师弗里斯特·门登霍尔，在美联航工作了11年，累计飞行时间3900小时。乘客们的安全在这三人手中，有着可靠的保障。

在丹佛市短暂经停后，173号航班于14点47分飞往波特兰。那是圣诞节后的第三天，181名乘客中的大多数都是度完假回家的旅客。飞机上升到巡航高度后，机组成员在驾驶舱里愉快地聊着天。预计飞行时间为2小时26分钟。

17点10分左右，波特兰机场的空管向飞机发出可以降落的信号后，麦克布鲁姆拉下控制杆，准备放下起落架。通常在这一操作后，起落架和轮胎会缓缓降下，在到位后发出表示锁定的声响，但是这次却传来了砰的一声巨响。声音回荡在机舱中，机体随即出现了一阵抖动。

客舱中的乘客们紧张地四处张望，开始猜测声音的来源。在驾驶室中，机组成员也感到一阵不安。起落架释放到位了吗？如果没问题，那声巨响又是怎么回事？起落架正常指示灯在此时本该全部亮起，但其中一盏却仍然是暗的，这意味着什么？

机长别无选择，他呼叫塔台，请求更多飞行时间，以便排除故障。机场方面立即做出回应，建议173号航班“左转，航向100度”。随后，飞机被转移到机场南部的一条等待航道上，在波特兰郊区的上空盘旋。

机组成员进行了几项检查。他们无法看到飞机下方的情景，不知道起落架是否已经全部放下，因此只好用其他方式检查。工程师前往客舱，去查看机翼尾部的螺栓是否可见，如果起落架被放下了，这些螺栓就会被顶起来，工程师会看到它们。结果他确实看到了螺栓。机组成员还联系了位于加州旧金山市的联合航空航线维护控制中心。一切迹象表明，起落架已经被成功放下了。

然而，机长仍然忧心忡忡。他无法确定起落架是否就位。他明白，在没有放下起落架的情况下着陆是很冒险的。尽管数据表明，一般来说，在没有放下起落架的情况下着陆不会造成人员伤亡，但这仍然是一项危险的操作。作为一名负责的飞行员，麦克布鲁姆想要百分之百的保证。

飞机在波特兰上空盘旋时，机长在试图寻找问题的答案，他不明白为什么那盏起落架指示灯没有变绿。他在想，有没有什么办法能检查线路，有没有什么其他方式能解决问题。

在他苦苦思索的同时，另一个问题逐渐浮出水面。一开始，这个问题还不起眼，但随着173号航班在等待航道上盘旋不休，这个问题变得越来越严重了。在离开丹佛时，飞机上共载有21183千克燃油，足够飞机飞到目的地，但这架麦道DC-8型客机每分钟要烧掉大约95千克燃油。飞机不能永远飞下去，麦克布鲁姆早晚得让飞机降落。

到17点46分，燃油表上的读数已经下降到了5。情况还没失控，但容许错误发生的空间正在变小。时间变得越来越重要了。工程师的情绪激动了起来，他提醒机长注意燃油状态，警告后者燃油泵上的灯正在闪烁。驾驶舱录音显示出他逐渐加深的焦虑情绪。

但工程师没能从麦克布鲁姆那里得到期待中的回应。机长是飞行中的最高管理者，他的首要职责就是保证机上乘客与机组成员共189人的安全，将他们置身于他的保护之下。他清楚不放下起落架就着陆有多危险，下定决心不让危险发生。他必须找出问题所在。他必须百分之百确定。

他继续集中精神去想起落架的事。到底放下了没有？还有什么检查的办法是他们没想到的？他们还能做什么？

17点50分，工程师门登霍尔再次提醒机长注意燃油量的下降。机长回答道，油箱里的燃油还能保证15分钟的正常飞行，但他错了。他好像失去了时间的概念。“15分钟？”工程师重复道，他的声音充满了怀疑，“燃油不够……15分钟后，燃油会低得要命。”

每过一秒，燃油就减少一分。现在，这条等待航道上酝酿着一场灾难。不仅对乘客们来说是这样，对波特兰南部的广大居民来说也是如此。一架重达90吨的飞机盘旋在城市上空，燃料殆尽。

副驾驶和工程师不明白，为什么机长还不赶快把飞机开往机场。眼下最危险的明明是燃油问题，起落架已经不算什么大事了。但机长是权威人物，他是老板，经验丰富，资历深厚。他们叫他“长官”。

18点06分，油量已经低到让4号引擎熄了火。“我想4号刚刚熄火了，老兄，你……”30秒后，他再次发出提醒，“一个引擎熄火了，老兄。”

直到此刻，机长还对眼前的灾难毫无察觉。他对时间的感觉已经彻底瓦解。“为什么？”他问道，好像对引擎熄火一事并不相信。“燃油。”一个声音重重回答道。

173号航班完全有能力降落。事后发现，起落架确实已经完全放下。即使没有放下，一名经验丰富的飞行员也能在不伤及生命的情况下让飞机降落。那天晚上天气非常晴朗，自从首次降落取消后，机场就一直在视野里。

但现在，他们距离跑道足有约13千米，下面是大都市，燃料已经彻底耗尽。这让机组肝胆俱裂。

一切已经太迟。剩下的几个引擎熄火后，所有希望都消失了。飞机以每分钟900多米的速度急剧下坠，他们没指望了。

麦克布鲁姆瞪大双眼，不顾一切地在地平线上搜寻，想在飞机下方密密麻麻的大片住宅和公寓楼群中找到一块开阔地带。直到现在，他都不明白到底发生了什么。燃油凭空消失了吗？时间都去哪儿了？

录音的最后几分钟显示出了他们的绝望，此时飞机正一头撞向波特兰郊区的地面。

18：13：38 机长：全都完了［所有的引擎都熄火了］

18：13：41 机长：我们到不了特劳特戴尔机场了［波特兰的另一个机场］

18：13：43 副驾驶：我们哪儿都到不了

18：13：46 机长：好吧，发出求救信号

18：13：50 副驾驶：（对塔台）波特兰机场塔台，这里是173号航班，我们发出紧急求救……引擎全部熄火了，我们正在坠落，我们无法到达机场

18：13：58 塔台：173号……

18：14：35 （撞击声）

（录音结束）

把联合航空173号航班作为研究航空系统的对象有两个理由。首先，这架航班的坠毁是航空安全史上的分水岭事件。这一点已经得到了广泛认可。但对本书的目标来说，这起事件还有另一个关键之处：它以一种奇特的方式，与伊莱恩·布鲁米利的悲剧产生了很多可比性。虽然一起事故发生在空中，另一起在手术室里，两者还是有着同样的基本特征。

即使粗略一看，也会发现两件事有惊人的相同之处。麦克布鲁姆机长满脑子想的都是起落架，而安德顿医生则一门心思地要通过口腔进入呼吸道。两个人的注意力都被局限住了。正如麦克布鲁姆忽视了不断下降的燃油储量，救治伊莱恩的医生们也对病人的缺氧问题视而不见。就在麦克布鲁姆忙着解决起落架问题、医生们拼命要把导气管送进呼吸道的时候，真正的灾难却被彻底忽视了。

工程师门登霍尔警告机长却得不到回应，和他一样，护士简也提醒过安德顿医生。他们都发出了强烈的暗示，纠结于是否要再说得明白一些，但又被上级的权威所震慑。社会等级与权威的压力破坏了团队合作。

但对我们来说，重要的不是两起事故的共同点，而是两者对错误的不同反应。我们已经知道，在医疗界有着逃避责任的风气，事故会被形容为“偶发”或者“在所难免”。医生们总是说“我们已经尽力了”。这也是当今世界上对失败最普遍的反应。

在航空业，情况从根本上截然不同：从失败中学习的理念已经牢牢扎根于整个系统中。

所有飞机都必须载有两个黑匣子，一个负责记录发往机上电子系统的所有指令，另一个是驾驶舱内的声音记录仪，让调查员能了解事故发生之前飞行员在想些什么。航空业不会掩盖失败，也不会回避失败。航空业把失败变成了资料的宝库。

一旦有事故发生，独立于航空公司、飞行员工会和管理部门之外的调查员会获得充足的权限，进入事故现场勘查，并对所有人证物证进行调查。人们不以犯错为耻，而是视其为学习的机会。由事故调查员搜集的证据在法庭上不会被采纳，因此事故的利益相关方可以毫无顾忌地展开合作，也更容易让事故的原因真相大白。

调查完成后，调查报告会对所有人公开，航空公司负有必须将报告公之于众的法律责任，全世界的飞行员都可以免费查阅相关资料。这让所有人都能从错误中学习，而不限于某个机组、某个航空公司或某个国家。这种方式极大地提升了航空业学习的能力。正如埃莉诺·罗斯福（Eleanor Roosevelt）所说：“要多从别人的错误中吸取教训。毕竟你没那么长寿，不可能自己把所有错误都犯一遍。”

航空业不光会从事故中学习经验，还会从“小”错误中吸取教训。①每当飞行员与其他飞机距离过近或在错误的高度飞行，他们就要上交一份报告。如果能在问题发生后10天内上交报告，飞行员就会免受处罚。此外，很多飞机上的数据系统被设定为一旦某些参数脱离正常范围就会自动发送报告，同样，这些报告进入资料收集系统时会被匿名处理。

比如在2005年，调查机构在短时间内接连收到了一系列报告，报告指出，肯塔基州的莱克星顿机场存在安全隐患。在机场外不远的一块荒地上，当地政府立起了一个巨大的告示牌作为城市的装饰。告示牌顶部装有照明设备，能在夜晚把画面照亮。

但这些明晃晃的照明灯对飞行员的视野造成了严重干扰。很多飞行员把告示牌上的灯当成了跑道灯，于是提前下降，等接近跑道时已经飞得太低了。幸运的是，没有飞机因此坠毁，多亏了匿名报告在发生事故之前及时揭示了这一潜在问题。参加了那次会议的航空安全专家肖恩·普鲁尼基（Shawn Pruchnicki）告诉我：“我们在短短一周内收到了一大堆同样的报告，立即意识到那个机场有问题，必须马上行动。”

做出决定后，调查机构在几分钟内就向所有计划在莱克星顿机场降落的航班发出电子邮件，警告飞行员在接近机场时要特别注意分辨灯光。几天之内，告示牌和照明灯就被移除了（如果那块土地属于机场管辖范围，移除工作还会快得多）。就这样，事故在发生前就得到了预防。

如今，很多享誉世界的航空公司做得比这更多：实时监控数以万计的参数变量，如高度偏差、过度倾斜等，对飞机状态做出持续分析，以找出值得特别关注的问题。英国皇家航空学会（Royal Aeronautical Society）指出，这是大幅提升航空安全的关键所在。现在科技发展的目标是持续提升事实数据的处理能力，让所有信息在飞行过程中就被直接发送到中央数据库。这样一来，黑匣子也不再有用武之地了。

航空业就是这样严肃对待失败问题的。任何数据，只要能证明现行的操作规程有缺陷、驾驶舱的设计不完善或者飞行员的训练有不足之处，都会被小心翼翼地提取并保存下来。正是这些数据让航空变得越来越安全，而从业人员不会害怕承认错误，因为在错误中发现价值是整个行业的共识。