第3章
成功的佯谬

“哈得孙河奇迹”背后

2009年1月15日下午3点25分，在纽约拉瓜迪亚机场4号跑道上，全美航空1549号航班获得空管许可，准备起飞。

那是个晴朗的下午。在驾驶舱内，机长切斯利·萨伦伯格与第一副驾驶杰弗里·斯凯尔斯正在核对安全检查表。两人很期待这次飞行。但谁也没想到，他们即将开始当代商业航空史上最著名的一次飞行。

起飞后不到两分钟，一群加拿大黑雁突然出现在飞机右侧的视野里。飞机与雁群接近的速度太快，飞行员来不及采取躲避动作。结果右侧引擎卷入了两只黑雁，左侧引擎也至少卷入了一只黑雁。

在一连串巨响后，飞机似乎冻结在了半空，接下来是死一般的寂静。引擎失去了推力。飞行员心跳骤然加速，注意力范围开始缩小。这是面对危险时典型的生理反应。现在他们身处纽约上空900米处一架70吨重的空客A-320飞机内，而这架飞机已经失去动力。

他们要在瞬间做出一系列决定。是返回拉瓜迪亚机场，还是前往几千米外的新泽西泰特伯勒机场？这两个选择很快都被否决了。飞机滑行不了那么远，他们下坠得太快了。

下午3点29分，萨伦伯格说出了他的决定。这句话事后成了世界各大媒体的头条标题：“我们要降落在哈得孙河上了。”

在本书的开头，我们主要探讨了两大安全相关行业——航空业和医疗业中的失败问题。我们研究了对失败的反应、态度和调查方法。现在让我们来看看成功的案例以及我们是如何应对成功的。通过研究“对在哪里”，我们就更容易发现自己“错在哪里”。

最终，萨伦伯格成功地把这架70吨重的飞机降落在了哈得孙河上，降落过程堪称精彩绝伦。在降落后，机长也没有放松警惕。他先后两次前往机舱，确定所有乘客都已经撤离到距水面仅有十几厘米的机翼上，才最后一个离开。在这场事故中，机上人员全部生还。

机长的冷静表现轰动了全美国。当时还未上任的美国总统当选者奥巴马给他打电话表示祝贺，并邀请他参加他的总统就职典礼。《时代》杂志在2009年“全球100位最具影响力人物”的评选中，把他列为“英雄与时代象征”类别下的第二名。学术界则欢呼，在肤浅的名人文化潮流中终于出现了真正的英雄行为。对公众来说，这起事件彰显了令人崇敬的个人英雄主义。一个人凭着自己的技巧与冷静，顶住巨大压力，拯救了100多条生命。

但航空专家看待这个问题的角度与上述不同，他们看到的更多。他们指出，值得称道的不仅是萨伦伯格个人的能力，整个飞行安全制度也有功劳。有人指出，机组资源管理制度是成功的重要原因。萨伦伯格和斯凯尔斯两人的分工非常明确。在飞机撞击鸟群后的几秒钟内，萨伦伯格操控飞机，斯凯尔斯则迅速查阅参考手册。

直到飞行过程的最后几秒之前，机上的通信渠道都保持畅通。在飞机下坠的过程中，斯凯尔斯持续向机长通报飞机的速度和高度，让机长时刻掌握飞机的情况。直到降落前几秒钟，他们还在保持交流。当时萨伦伯格问道：“有什么主意吗？”斯凯尔斯则答道：“说实话，没有。”

也有一些专家指出，在飞机还差十几厘米就要碰到水面时，电传飞行控制系统（所有空客飞机上携带的高级自动驾驶系统）对飞机的角度做出了精确的修正。另外，也有人把安全降落归功于检查表制度和驾驶舱精巧的人体工学设计，在压力骤增时，这两者都对机组成员有所帮助。

这是一场发生在公众视野之外的精彩讨论，但即使如此也没能触及最深处的真相。20世纪30年代，在经历了一系列坠机事故后，航空业界建立了检查表制度；一连串B-17轰炸机的坠毁则催生了驾驶舱的人体工学设计；在联合航空173号航班事故发生之后，机组资源管理制度诞生了。

这就是成功的佯谬：它建立在失败之上。

这也有助于研究公众对麦克布鲁姆和萨伦伯格截然不同的态度。我们应该记得，麦克布鲁姆是一位出色的飞行员。当DC-8飞机冲向地面时，麦克布鲁姆保持镇定，在树林间穿行，避开了人口密集的街区，竭力让那架90吨的飞机撞向坚固的地面时受到最小的冲击。机上100多人能够幸存或许应该归功于他。

然而，在事故发生后，他被世界抛弃了。虽然航空业主流的态度是从错误中学习，社会舆论却把责任都归罪于这个操纵飞机犯下错误的男人。一名训练有素的飞行员驾驶着一架没有任何故障的飞机，竟然因为耗尽燃油而坠毁，公众对此感到非常愤怒。

事故发生后不久，麦克布鲁姆就离职了。3年后，他与妻子离了婚。在1996年的一次幸存者聚会上，173号航班的一位幸存者艾米·康纳是这样描述麦克布鲁姆的：“他变得非常憔悴……整个人都被毁了。他失去了他的驾驶执照，失去了他的家庭。他的余生已经完了。”8年后，麦克布鲁姆去世了。

他的悲剧——如果你也同意这是个悲剧的话——在于工作在一个对人类注意力的局限性缺乏理解、对交流的重要性也不够重视的时代。当他驾驶173号航班时，一个缺陷始终潜伏在制度里，总有一天会暴露出来，正如27年之后，北马斯顿医院手术室中的爱德华兹医生和安德顿医生所体现的那样。

具有讽刺意味的是，在那种情况下，备受景仰的萨伦伯格可能也会犯下一模一样的错误。他之所以没有犯下错误，而成了一个英雄，正是因为一个简单而深刻的原因：他工作的这个行业已经吸取了教训。萨伦伯格，这位谦逊、正派的君子，坦率地承认了这一点。在“哈得孙河奇迹”发生后几个月的一次电视访谈中，他说出了如下饱含智慧的话语：

在航空业中，我们拥有的一切知识、经验手册上的每一条经验、我们的每一条操作规程，都是以某个人的死亡为代价换来的……我们为之付出了巨大代价，这是名副其实的血的教训。因此我们必须珍视这些行业知识，并把它们传授给后来者。从道德上说，我们绝不能忘记这些教训，再次犯下同样的错误。