新规范的建立

这套机制对173号航班来说意味着什么呢？飞机坠毁后几分钟，美国国家运输安全委员会（National Transportation Safety Board）就组织起了一个调查团，成员包括心理学家阿兰·迪尔（Alan Diehl）和经验丰富的调查员丹尼斯·格罗西（Dennis Grossi）等人。第二天一早，他们就来到波特兰郊区，准备详细梳理所有证据。

麦克布鲁姆直到最后关头仍尽力控制飞机，展示了卓越的驾驶技术。飞机急速下坠时，他在住宅和公寓之间发现了一片区域，看起来是块空地，也许是块农田，于是控制飞机转向那里。接近后，他发现那块地方实际上是一片城郊的树林。他尝试着在树木间穿过，结果撞上了一棵树，又像犁地一样穿过了一间房子，最终撞上了马路对面另一间房子的屋顶，停了下来。

飞机撞上的第一间房子被彻底毁了。飞机左翼的碎片在树林另一边被发现。机身左侧下方，乘客座椅从第四排到第六排，舷窗以下的位置被整个撕开了。万幸的是地面上没有任何人因此丧生，但8名乘客与2名机组成员遇难，其中就包括曾徒劳地提醒机长注意燃油储量的飞机工程师门登霍尔。机长麦克布鲁姆腿部、肩部和肋骨多处骨折，但他活了下来。

研究173号航班的相关证据后，调查员们发现了一种模式。这种模式的发现不仅来源于对波特兰事故的残骸的调查，也来自与之前事故的对比。一年前，另一架麦道DC-8型客机在几乎一模一样的情况下坠毁。那架飞机从芝加哥飞往旧金山，同样是起落架出了问题，在夜幕降临后进入了等待航道，一边盘旋一边试图修复，结果撞山坠毁，机上人员无一生还。

几年前，美国东方航空公司的401号航班遭遇了同样的命运。当时，这架飞机正准备降落在迈阿密国际机场。驾驶舱的一盏指示灯没有亮，机组人员因此担心起落架没有放下。机组人员一心想解决这个问题（事后证明是灯泡故障），没注意到飞机开始下坠，尽管安全系统发出了警报。结果飞机在大沼泽地国家公园（Everglades National Park）坠毁，造成101人死亡。

调查员发现，在这几个案例中，机组成员都失去了对时间的感觉。事实证明，注意力是一种有限的资源：你如果专注于一件事，就会对其他事情视而不见，充耳不闻。

有一项实验可以证明这一点。参加实验的学生会接受不同的任务。其中一项任务很简单：大声读书。另一项则比较困难：对复杂的词语进行解释。完成任务后，学生们要估算各自花费了多少时间。被分配到简单任务的学生给出了准确的估计，而完成困难任务的学生则大大低估了自己的用时，误差多达40%。对他们来说，时间匆匆飞逝。

现在来看看麦克布鲁姆。他的任务可不是解释词语这么简单。他得解决起落架问题，与副驾驶交流，还要在紧急情况下准备降落。再回头想想伊莱恩·布鲁米利身旁的医生们。他们专注于插管，不顾一切地想挽救患者的生命。他们忘了时间，不是因为不够专注，恰恰是因为太过专注。②现在回到波特兰的事故上来。迪尔注意到，另一个根本性问题与交流方式有关。工程师门登霍尔早就注意到了燃油问题，他对机长进行了多次提示，而且当情况越发紧急时，他又几次直接提示机长注意剩余油量。迪尔反复听着对话录音，注意到了工程师语气的改变。当危险迫近时，他拼命提醒麦克布鲁姆，但他就是无法让自己直接对领导发起质疑。

这就涉及心理学中一个被深入研究的领域了：社会等级对个体自信的压抑。我们与权威人士对话时，会采取委婉的措辞。你不会直接对老板说：“周一早上我们必须开会。”你会这么说：“如果您没时间就算了，不过您要是周一能抽出半小时来就太好了。”这种尊敬的态度在很多场合下是合适的，但当一架90吨的飞机在大都会上空燃油殆尽时，这么做就是致命的。

同样的等级差别也出现在手术室里。护士简发现了解决办法，她去取来了气管切开术的工具。她难道不该大声提醒医生吗？她是不是对病人的死活不够在乎？这种对人们在关乎生命安全的重要场合发生的失误的质疑恰恰是错误的。要记得，工程师门登霍尔因为没能更有效地提醒机长而付出了生命的代价。问题并不在于他们缺乏职业素养或道德，而在于这种没有充分考虑到人类心理的制度。

现在，让我们从当事人的角度来看问题。对北马斯顿医院的医生们来说，那次事故也许确实是个偶然事件。毕竟他们真的没有意识到自己浪费在插管上的时间竟然有8分钟之久。他们对时间的主观感觉在恐慌中彻底麻木了。在他们的眼中，出问题的是患者，她死得太快了，他们始料不及。如果不在事后进行调查，医生们又怎么会知道问题的真相呢？

对173号航班来说，情况几乎一模一样。事故发生几天后，调查员迪尔前往俄勒冈州医院访问麦克布鲁姆。飞行员对他说，燃油储量的下降速度“快得令人难以置信”。他认为油箱可能发生了泄漏。因为他对时间的感知力随着危险升级而逐渐麻木，因此从他的角度来看，这才是合理的解释。对他来说，“燃油正常耗尽”的事实简直不可思议。

但是，迪尔和他的团队反复检查了黑匣子记录的数据。他们查明了飞机进入等待航道时的剩余油量，结合DC-8型客机的平均耗油量，计算出燃油完全耗尽需要的时间，结果完全符合实际情况。失事飞机消耗燃油的速度完全正常。油箱没有任何问题，是麦克布鲁姆对时间的感觉出了问题。

只有从独立的旁观者角度进行调查，才能发现事故的症结。在医疗业，没人认识到潜在的问题，因为从当事人的角度来看，这些问题并不存在。这就是闭路循环持续存在的原因之一：如果人们不去审视错误，他们有时甚至意识不到自己犯了错（尽管他们会模糊地感觉到这一点）。

1979年6月，迪尔和同事们共同发布了173号航班的事故调查报告。在这份后来被公认为航空业里程碑式报告的第30页，作者用类似报告中常见的不带感情的语言做出了如下建议：“向所有航空运营督察 员发布公告，指示他们敦促各航空运营商，保证各自公司机组成员熟知机上设备管理原则，特别要让机长了解全员协作的重要性，并加强对其他机组成员的自信训练。”

几个星期后，美国国家航空航天局召开了一次研讨会，研究一种新式训练方法：机组资源管理。这种方法的主要目标是加强机组成员之间的交流。首先，机组成员要学习增强自信的步骤。在航空业，增强初级机组成员自信的步骤被称为“P.A.C.E.”（探问、警告、挑战、紧急警报）。③多年以来被视为绝对权威的机长现在要学着听取别人的意见，要进行回应并针对对方没说明的地方询问清楚。通过更加清晰的分责制度，对时间的感知问题也被解决了。

当时已经实行的核对清单制度则被扩大和改进了。制定这一制度的初衷是防止处理复杂问题时疏忽大意，但核对清单的操作过程也能起到消除等级差别的效果。机长与副驾驶共同对操作事项进行核对时，会互相交谈，彼此了解，这就打开了交流的通道。这样一来，资历较浅的机组人员在紧急状况发生时也更容易开口对上级进行提示。这就解决了所谓的“积极性问题”。

这种新式培训方法立即被引入模拟驾驶系统进行测试。在这一阶段，新的方法会被反复质疑、严格测试，并置于极端情况下进行检测。最后，最有效的方式会保留下来，并被迅速推广到世界各地的航空公司。在20世纪70年代发生的一连串恶性事故后，飞机失事率开始显著下降了。

“联合航空173号航班事件是一个不幸的事故，但也是一次重大的进步，”航空安全专家肖恩·普鲁尼基表示，“它被视为航空安全史上的分水岭。自那以后，我们才明白，制度设计的缺陷经常会导致‘人为失误’的发生。这改变了整个行业的思维模式。”

联合航空173号航班失事造成10人遇难，但从中吸取的教训拯救了千万人的生命。

这就是我们所说的“黑匣子思维”④。对航空业以外的机构来说，这种思维模式与具体的黑匣子无关，它指的是一种对经常可以在失败后的总结的教训展开调查并从中学习的意愿和决心。这种思维模式能指导人们建立一种机制和观念，让各行业从错误中学习，而不是被失败吓倒。

失败中蕴藏着学习的机会，原因很简单：无论失败以何种方式出现，它总是代表与期望的背离。失败告诉我们，从某种意义上说，这个世界与我们想象中并不相同。伊莱恩·布鲁米利的死表明了手术规程对医护人员心理局限性的漠视，联合航空173号航班的事故说明在驾驶舱中存在着同样的问题。

类似的失败总是难免的，因为这个世界过于复杂，我们永远也无法完全了解它的奥秘。正如社会学家常常说的，理论模型与实际系统之间相去甚远。因此，失败就成了指路明灯，它向我们展示了这个世界中还未被我们熟知的部分，并向我们提供了重要的线索，指引我们去改进理论、策略与行为。从这个角度来说，那个在事故发生后被常常提起的问题——“我们能承受调查所要付出的代价吗”——似乎问错了。真正的问题应该是“我们能承受不去调查所要付出的代价吗”。

这就引出了另一个重要的结论。有人会说，航空业和医疗业可用资源的不同，决定了对待失败的态度不同。航空业资金雄厚，因此有能力展开详细调查，并从错误中学习。医疗业如果有更多的资金，难道不会这样做吗？然而，我们现在知道这种思路错得有多严重。医疗业也许确实资金不足，但从错误中学习却恰恰可以为其节省大量资金。据保守估计，仅在美国，因医疗事故付出的赔偿金就高达170亿美元。2015年3月，英国国家医疗服务体系（NHS）诉讼部门拨款261亿英镑，以支付未偿清的医疗责任赔款。因此，从错误中学习并不会消耗资源，而是最有效的保卫资源、保卫生命的方式。⑤

心理学家通常会把错误分成两类，一类是本可防范的，另一类则是难以避免的。医疗事故就属于前者，比如一名护士本该为患者拿A药，但由于疏忽，拿成了B药，这也许是因为时间紧迫，她一时搞混了标签。

但有时犯错是进步过程中所必需的步骤。药品公司大量测试化学制剂的不同组合，从中发现有效的药剂。没人事先知道哪种会起效。这正是他们进行大量测试并经常失败的原因所在，但也是进步的组成部分。

我们将在本书的前半部分审视第一种错误，在后半部分研究第二种错误。重要的是这两种错误对进步来说都是不可或缺的。比如在医疗业中，第一种错误为制度改革指明了方向，第二种错误则是新药研发的必要步骤。

在练习中犯错和在实际操作中犯错也有所不同。举例来说，花样滑冰运动员在练习中摔倒是常事。通过不断挑战极限、尝试难度更高的跳跃并偶尔摔倒在寒冷的冰面上，运动员们掌握了更高难度的动作，判断力和动作的准确性也得以增强。这让他们在大型比赛中的表现完美无缺。

从这个意义上说，练习是为了能更好地从错误中学习，但同时又能减小犯错的代价：在比赛前的练习中犯错总比直接在比赛中犯错强得多。这对组织机构来说也一样。很多机构都会在推行新策略之前进行小规模试验（航空业和其他安全行业会用模拟设备进行演练）。我们在练习中失败的次数越多，学到的就越多，这样一来，在实际操作时就能一举成功。

然而就算我们再刻苦练习，也难免会在实际操作中遭遇失败。我们恰恰在这种场合下最需要学习。练习不能替代真正的失败，只能起到辅助作用。练习与实际操作是同一个硬币的两面。

了解这些之后，让我们来看“黑匣子思维”的最后一个例子。这个故事涉及第二次世界大战中坠毁的轰炸机，调查者是20世纪最杰出的数学家之一亚伯拉罕·瓦尔德（Abraham Wald）。

瓦尔德的研究不仅是那场大战中的重要节点，也是我们这本书的一个重要内容。“从失败中学习”在事后看来似乎很容易，比如在173号航班事件中，教训不是很明显吗？问题不是一目了然吗？

但在实际调查工作中，有价值的资料常常难以一眼辨别。成功的调查员并非只有一腔热情，更有发觉宝贵信息的慧眼和分析能力。事实上，很多航空专家认为，调查工作本身的进步，是近年来航空安全有所提升的最重要因素之一。

几乎没有任何调查工作比得上瓦尔德的丰功伟绩。数十年来，他的调查工作曾被列为机密。但在最近，他的全部工作以及他为击溃纳粹所做出的杰出贡献已经被公之于众。他的大部分调查工作证明，为了从失败中学习，你不但要利用自己能掌握的资料，更要重视自己没能掌握的资料。