第二节 康复医学的基本内容和工作模式
康复医学的工作内容包括康复预防、康复功能评定和康复训练三部分。
一、康复预防
康复医学的首要任务是预防残疾的发生,保护患者的身体功能和各种能力。残疾预防是指在了解致残原因的基础上,积极采取各种有效措施,防止、控制或延迟残疾的发生。康复医学人员配合其他学科的工作人员进行残疾流行病学的研究,对残疾的原因、发生率、种类,残疾者的年龄、性别、职业、地区的分布等进行统计分析,从而提出预防计划,从医疗卫生、安全防护、社会管理、宣传教育等方面提出综合性预防措施。残疾预防分为三级,即在三个不同层次上来预防伤残或功能障碍的发生。
1.一级预防 指预防可能导致残疾的各种损伤和疾病,避免发生原发性残疾的过程。残疾预防的主要目的是减少残损的发生率,通过有效的预防措施,可降低残疾发生率的70%。如通过对青少年进行运动锻炼和生活方式的调整,减少或预防冠心病以及脑血管病的发生,从而预防由此类疾病引起的残疾。一级预防的主要措施包括免疫接种、预防性咨询及指导、预防性保健、避免引发残疾的危险因素、实行健康的生活方式、提倡合理行为及精神卫生,加强学校、家庭、社会安全防护的宣传教育,减少各种意外事故造成的残疾等。
2.二级预防 指疾病或损伤发生之后,采取积极主动的措施限制或逆转由损伤造成的残疾,可降低残疾发生率的10%~20%。二级预防主要通过残疾早期筛查、定期健康检查、控制危险因素、改变不良生活方式、早期医疗干预、早期康复训练、必要的药物治疗、必要的手术、及时提供系统的康复训练等措施防止损伤后出现残疾。
3.三级预防 指残疾已经发生,采取各种积极措施防止残疾恶化的过程,以减少残疾给个人、家庭和社会所造成的影响。三级预防的措施包括防止残疾变成残障或降低残障影响的各种措施。如,通过各种康复训练、安装假肢、训练等,对残疾者直接干预,以改善或提高躯体和心理功能;通过职业咨询和训练,提高生活自理能力,恢复或增强工作和学习能力;通过改变雇主和社会公众的态度和行为等,促使残疾者重返家庭和社会。
二、康复功能评定
1.定义 康复功能评定是一项对功能障碍进行评定的专门诊断技术,是指在临床检查的基础上,对病、伤、残者的功能状况及其水平进行客观、定性和(或)定量的描述,并对结果做出合理解释的过程。
2.康复评定的目的 判断患者功能障碍的性质、部位、范围、程度,制订相应的康复目标,确定患者尚存的代偿能力情况,找出功能障碍的发展、转归和预后,制订可行的康复训练措施,决定康复训练后患者回归及去向的过程,并根据治疗前后评定结果判定疗效等。
3.康复评定过程
(1)初期评定:在制订康复训练计划和开始康复训练前进行的首次评定,在患者入院初期完成,目的是全面了解患者功能状况和障碍程度、致残原因、康复潜力,并估计患者康复的预后,以此作为确定康复目标和制订康复训练计划的依据。
(2)中期评定:在康复训练中期进行的评定,目的是了解经过一段康复训练后患者功能改变的情况,有无康复疗效,分析其原因,并以此作为调整康复训练计划的依据,中期评定可多次进行。
(3)末期评定:在康复训练结束时进行,目的是了解患者经过康复训练后总体的功能状况,评价康复训练效果,提出今后重返家庭与社会或进一步康复训练的建议。
开展康复评定具有重要的临床意义,可以帮助医生确定患者功能障碍的部位和性质、障碍的程度,判断患者的代偿能力,确定患者的康复训练目标、康复训练方案和具体的治疗措施,根据评定结果预测患者康复疗效,随时调整对患者的治疗计划,以获得更好的康复训练效果,以及判断患者在康复训练结束后的去向等。
4.康复评定的内容
(1)躯体功能评定包括肌力评定、关节活动度评定、痉挛的评定、感觉疼痛评定、协调与平衡功能评定、日常生活活动能力评定、步态分析、神经电生理评定、心肺功能评定、泌尿和性功能评定等。
(2)精神功能评定包括认知功能评定、情绪评定、失认症的评定、智力测定、性格评定等。
(3)言语功能评定包括失语症评定、构音障碍评定、失用症评定、语言错乱评定、言语发育迟缓评定。
(4)社会功能评定包括社会生活能力评定、生活质量评定、就业能力评定等。
三、康复训练
1.康复训练的定义 康复训练是帮助患者获得知识和技能,最大程度获得躯体、精神和社会功能的一个主动的、动态的过程。康复训练可最大程度地增加患者的运动功能,将残疾和残障程度降到最低,从而促进活动能力和参与能力。
2.康复训练的特点
(1)强调“以患者功能为中心”:康复训练强调“以患者功能为中心”,目的是改善患者的功能障碍,使患者能独立完成功能活动,同时又能适应自己周围环境。
(2)强调患者主动参与:在实施康复训练前,首先要获得患者的信任,使他们了解治疗方案的重要性,只有患者主动参与,才能保证康复训练的有效性。
(3)强调团队工作模式:康复训练由多学科的专业人员组成康复训练小组共同进行。在实施中虽有先后,但原则上主要治疗同步进行、穿插安排,以发挥康复小组共同作用,提高患者的康复训练效果。
(4)强调终身康复理念:康复训练应尽早介入,并贯穿于整个治疗的始终,患者应长期坚持,终身康复。脑血管疾病、脊髓损伤等较严重的患者在转入康复病房后要坚持3个月的康复训练,出院后在家中或社区定期进行康复训练,重返社会后仍要坚持康复训练。
3.康复训练的作用
(1)预防或矫正:对瘫痪肢体进行关节的被动活动可预防关节周围肌肉的挛缩;针对痉挛肌肉可进行持续牵伸以对抗挛缩造成的肢体畸形;定时变换体位改善骨隆突部位皮肤状况,预防褥疮的发生;对膀胱进行细致的护理可预防膀胱结石、输尿管反流或肾盂肾炎等并发症。
(2)强化肢体的代偿功能:利用渐进抗阻训练强化截瘫患者双上肢的肌力,以便患者进行功能转移时,能起到代偿功能的作用;利用渐进抗阻训练强化偏瘫患者健侧肢体的肌力,以代偿患者在日常生活中的稳定性;利用唇读或语读(即用眼观察说话者的口型变化猜测说话内容)的方式与严重失聪患者进行语言交流。
(3)利用代偿方法提高疾患系统的功能:利用治疗性的运动方式提高急性梗死恢复期患者的心脏功能;利用助听器补偿部分听力丧失;对力量减弱的肌肉给予渐进抗阻运动训练以提高其肌力。
(4)利用矫形器具/适应性器械装置增进功能:利用电子喉代偿喉切除术后患者的发声;利用手杖、腋杖和矫形支具辅助患者步行;利用轮椅帮助行走障碍患者进行日常功能活动;利用假肢使下肢截肢患者能步行,上肢截肢者能进行上肢的功能活动。
(5)调整患者生活和职业环境:使患者充分发挥残存功能,适应残疾情况。将不能上下楼梯的患者移居到楼房的底层以方便出行;加宽房间内、浴室内过道,以利于轮椅通过;对站立和步行功能障碍患者,建议改成坐位;训练家庭成员帮助患者培养适应性行为,避免出现病态行为。
(6)应用心理疗法改善患者行为表现:利用心理技术可以调节患者情绪;利用松弛疗法结合深呼吸、轻松的社交活动、游戏等方法缓解精神紧张;利用小组集体活动方式,促进具有相同残疾性质和程度的患者的心理、社会能力的恢复;利用反复学习结合口头教导的方法帮助记忆力较差患者掌握新的活动技巧等。
4.常用康复训练手段
(1)物理疗法:包括运动疗法和物理因子疗法。运动疗法是物理疗法的核心部分,主要是通过运动(力学方法)对身体的功能障碍和功能低下进行预防、改善和功能恢复的治疗方法。物理因子疗法是使用电、光、声、磁、水、蜡等物理因子治疗手段,促进患者的康复。
(2)作业疗法:是指针对病、伤、残者的功能障碍,指导患者参与选择性、功能性活动的治疗方法。此疗法主要以人体工效学和职业功能评定学为基础,包括认知训练、感觉统合训练、矫形器具和自助具制作、压力治疗、缅怀治疗与心理辅导、康复环境设计及改造、社区及家庭生活技能训练等。其主要作用是减轻残疾、保持健康,增强患者参与社会、适应环境、创造生活的能力。如利用患者进食、梳洗、穿衣、轮椅与床间的转移等动作,改善患者日常生活能力;选用木工活、纺织、刺绣、制陶等,改善患者双手功能等。
(3)言语治疗:是指对脑卒中、颅脑外伤、小儿脑瘫、头颈部肿瘤及一些先天缺陷患者的交流能力障碍和口语发音障碍等进行评定,并进行训练和矫治的方法。常见交流能力障碍包括对语言的理解、表达和学习获得的障碍,如失语症、言语发育迟缓;常见口语发音障碍包括构音障碍、口吃等。
(4)心理治疗:是指通过观察、谈话、实验和心理测验法对患者的心理异常进行诊断,采用精神支持疗法、暗示疗法、催眠疗法、行为疗法、脱敏疗法、松弛疗法、音乐疗法和心理咨询等对患者进行心理治疗的方法。通过专业的心理治疗可以帮助患者改善心理危机、心理创伤、神经症等,以重新恢复患者的自信心。
(5)康复护理:用护理学方法照料残疾者,除护理手段外,尚采用与日常生活活动有密切联系的训练方法帮助患者在病房中进行生活自理的训练。利用床上良好体位的摆放,预防患者关节肌肉的挛缩畸形;通过对患者进行肢体的被动运动防止患者出现肌肉萎缩和关节僵直;通过教患者定时翻身和变换体位预防压疮的发生;利用自助具的辅助,让患者在病房中练习进食、穿衣等动作,加强患者的生活自理能力;通过进行膀胱护理和再训练,改善膀胱的功能。总之,这些训练的目的是使患者从被动接受他人的护理,转变为自己照料自己的自我护理等。
(6)康复工程:应用现代化工程学的原理和方法,恢复或重建患者功能的科学。通过研制功能代偿性用品,如假肢、矫形器或辅助器具等,使患者最大限度代偿或重建患者的躯体功能;通过研制康复评定设备和功能训练器械等,系统评定患者的运动功能,制订准确有效的治疗方案,以最大限度恢复患者的运动功能;通过设计无障碍建筑和环境改造等途径,方便残疾者室内和社区内的活动。
(7)中国传统康复疗法:是指用中国传统医学的理论和方法解决康复医学中所面临问题的医学方法,包括按摩、太极拳、针灸、气功、推拿等。中国传统康复疗法是中国医药宝库的组成部分,有独特的疗效,也是我国康复医学赶超国际先进水平的重要切入点。
(8)社会工作:社会工作是残疾人全面康复的组成部分,它是指从社会的角度推进医疗康复、教育康复、职业康复等工作,动员社会各界、各种力量,为残疾人的生活、学习、工作和社会活动创造良好的社会环境,使他们能够平等参与社会生活并充分发挥自己的潜能,自强自立,享有与健全人同样的权利和尊严,并为社会做出贡献。如通过对患者进行系统评定,加强患者适应社会的能力和对社会各种资源的利用度;与社会福利、服务、保险和救济部门联系,帮助患者解决康复训练的费用,解决患者出院后存在的困难等。
四、康复医学工作方式
1.康复团队模式 康复团队模式指多学科和多专业合作,共同致力于患者功能康复的工作方式。由于康复医学由多个专业和跨学科的人员组成,为解决患者的功能恢复常采用“多专业跨学科性工作形式(Interdisciplinary Approach)”,即组成康复团队模式的形式,实现全面康复的目标。
康复团队工作模式的优点是针对患者制订的康复训练方案全面,治疗技术精良,效率较高;缺点是分工过于细致,需要专业人员太多,康复事业发展落后地区难以实现。此外,这种团队康复模式需要较好的管理和组织,否则成员间容易产生相互依赖、脱节、矛盾等问题。世界卫生组织对发展中国家提倡培养一专多能的康复训练师,以解决分工过细、人员编制过多的问题。康复照护师正是基于这种理念而产生的。
2.康复团队组成 康复团队可以分为学科间团队和学科内团队。学科间团队是指与康复医学密切相关的学科,常涉及预防医学、临床医学、保健医学、中医学、工程学、心理学、教育学、社会学等多个学科。康复医学是一门以患者功能为基础或以功能为中心横跨多个学科的新兴学科。在康复训练中,为使患者达到最大功能的恢复,康复医学需与相关学科相互联系、相互补充,以提高患者的康复疗效。为使患者实现全面康复,康复医学常与其他学科结合形成与康复相关的许多新专科,如康复医学与心理学相结合形成康复心理学;康复医学与临床各科室结合形成神经康复、骨科康复、小儿脑瘫康复等;康复医学与社会学相结合形成社区康复;康复医学与教育学相结合形成特殊教育等。
学科内团队指康复机构内部的多种专业,这些专业共同组成康复工作团队,并开展相应工作。团队领导一般为康复医师,其他成员包括物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、康复工程师或假肢/矫形技师、康复护士、心理康复师、中医康复师、社会工作者等。
3.康复团队成员
(1)康复医师:康复医师负责患者的接诊、检查、临床治疗、病历管理、康复训练安排等工作,是康复团队中的领导者,对患者的全面康复和康复方案的制订负有很大责任。康复医师一般为受过高等教育并在毕业后取得医师资格,再经过康复医学专业训练或康复专科医师规范化培训,且今后终生以康复医学为自身专业的医务工作者。
(2)物理治疗师:物理治疗师是使用运动、手法和理疗等物理方法,治疗和预防疾病的康复训练技术人员,其工作的目的是最大限度地促进、维持和重建病人的运动和功能。
(3)作业治疗师:从事作业疗法的康复训练技术人员,其主要方法是通过有选择性的作业活动(包括工作、劳动以及文娱活动等),使患者在作业中获得功能锻炼,以最大限度地促进患者身体、精神和社会参与等各方面障碍的功能恢复。
(4)言语治疗师:从事言语治疗的康复训练技术人员,其主要工作内容是对各类言语障碍患者进行治疗或矫治,以提高患者的言语能力。
(5)康复护士:从事康复护理工作的康复护理人员,主要负责住院患者的临床康复护理和对患者及家属进行康复卫生教育等工作。
(6)心理康复师:从事心理康复的专业治疗人员,用专业的心理学治疗方法,最大限度地消除和缓解患者的负面情绪,矫正不良行为和症状,调动他们康复训练的积极性,使其心理方面更快、更好地接受病情,面对现实,重新树立生活的信心。
(7)假肢/矫形技师:从事假肢与矫形器设计和制作的康复训练人员,其工作内容包括对患者辅助器具的适配和使用训练等。
(8)中医康复师:利用按摩、推拿、刮痧、针灸等传统中医治疗技术帮助伤残患者恢复机体功能的临床工作人员。其工作内容以传统中医治疗为主,结合现代康复医学理念,运用中西医结合治疗手段促进患者康复。
(9)社会工作者:从事社会服务的康复训练人员,其工作内容包括对患者的各种社会关系的维持、法律援助、再就业等方面的帮助。
(10)其他康复团队成员:如水疗师、音乐治疗师、康复营养师等,都是康复医学团队的重要成员。随着我国康复医学的不断发展,像康复照护师、健康管理师等许多社会职业也会逐步加入康复团队,并发挥重要作用。