第三节　临床大数据研究的核心思想

一、树立临床大数据研究的理念

在真实医疗环境下，能直接为临床大数据的医疗决策提供全面信息的试验是切实可行的。当设计和结局指标的选择与真实患者直接相关，试验在实际医疗服务环境下开展，受试者具有广泛代表性，试验证据与个体患者特征相结合进行有意义的疗效受益和安全风险评估，这时试验所得证据是最适用于临床实践的。通常，当我们想知道干预措施是否有效时，多采取ERCT设计；当我们需要进一步研究干预措施在日常医疗实践中的应用效果和安全性时，就需要采取临床大数据研究设计。

虽然临床大数据研究更加接近患者接受治疗的实际情况，但研究结果可能是接近于毫无意义的。本质上说，这是因为临床大数据研究结果（正面的或负面的）可以从多方面加以解释，同时临床大数据研究往往忽视治疗措施与任何观察到的临床结局之间的因果关系。精心设计的临床大数据研究，可以用来作为对RCT（特别是ERCT）研究的补充，去检验一种已经认为有效的治疗措施在真实医疗实践中的有效性和安全性。在实际研究中，由于需要大的样本量且相对较长的随访时期，开展临床大数据研究的成本可能是非常昂贵的。临床大数据研究的最大优势在于它可以为日常真实临床环境下治疗措施的有效性和安全性提供证据，但其风险可能是在努力确保外推性的同时牺牲了内在有效性。

试验条件控制得越严格，我们越相信其治疗效力，但试验本身离真实医疗实践会越远；效果研究越接近真实医疗实践，它提供的效力系数越小。在平衡临床研究的效力和效果时，必须在利用随机盲法研究同质患者样本的优点和获取更贴近真实临床实践的数据之间有所取舍。我们的最终目标是在保持可接受的内部有效性的同时使外部有效性最大化，即需要在外部有效性和内部有效性之间取得可以接受的平衡。ERCT、PRCT和临床大数据研究在评价医疗干预措施中都占有重要的地位，只有综合考虑来自ERCT、PRCT和临床大数据研究的结果，才能很好地反映真实临床情况，才能合理制定适用于真实临床环境下的治疗指南和规范，指导日常医疗活动。

二、建立中医药临床大数据研究的思路

临床大数据研究的最大优势在于它可以为真实临床环境下药品的有效性和安全性提供更多的证据。精心设计的临床大数据研究，可以用来作为对上市前RCT（特别是ERCT）研究的补充，去检验一种上市药物（已经认为有效的药物）在真实医疗实践中的安全性和有效性，这正是中医药临床研究所迫切需要的。

在广大人群中开展临床大数据研究，试验时间较长，观察指标全面，如实记录医生诊断和处方以及患者的用药情况，可以较真实地收集中医药干预措施（中药、针灸等）安全性和有效性相关信息，为评价中医药干预措施（中药、针灸等）的受益——风险及采取相应措施提供可靠依据。基于真实临床环境，临床大数据研究可以全面监测药品偶发的、罕见的、迟发的以及过量、长期和合并用药等情况下发生的ADRs及其影响因素，以及对特殊人群应用中医药干预措施（中药、针灸等）所发生ADRs的监测。在有效性再评价方面，临床大数据研究可以进一步评价中医药干预措施（中药、针灸等）原有的适应证，进一步明确并优化其临床用药剂量和疗程；发现中医药干预措施（中药、针灸等）新的适宜病证，淘汰不适宜的病证；明确药物之间的相互作用，包括相互配伍、合并用药等；获取中医药干预措施（中药、针灸等）在特殊人群中应用的有效性相关信息。RCT显然是在解决上述问题上存在明显的不足，这也正是中医药临床研究开展临床大数据研究的必要性和可行性所在。

辨证论治和综合干预是中医临床用药的基本特征，中医临床医师往往注重于中药的实际临床效果，通过严格设计的RCT评价中医药干预措施（中药、针灸等）在广大人群中应用的有效性和安全性往往存在不足，无法获得全面真实的中医药干预措施（中药、针灸等）临床应用信息。如何评价中医药干预措施（中药、针灸等）的有效性和安全性呢？在我们看来，开展临床大数据研究是一个很好的思路。我们可以通过RCT来初步探究中医药干预措施（中药、针灸等）的临床效力（efficacy），从而使有效且相对安全的中医药干预措施（中药、针灸等）及时应用于临床。再通过开展临床大数据研究来深入探究其真实临床效果（effectiveness），获得更全面的安全性和有效性信息，在保证人民群众用药安全、有效的前提下，可能延长中医药干预措施（中药、针灸等）的临床应用价值，也有利于中医药行业的健康发展。随着越来越多的中医药临床研究问题需要探索和研究，研究者们将会越来越注重临床大数据研究。我们相信临床大数据研究是开展上市后中药临床再评价研究的一种新理念，将会在中药临床评价实践工作中得到充分的应用和检验。

有学者提出临床大数据的中医临床科研范式，即以人为中心，以数据为导向，以问题为驱动，医疗实践与科学计算交替，从临床中来到临床中去的临床科研一体化的科研范式。该范式继承了中医药临床研究的基本模式，融合现代临床流行病学、循证医学、统计学和信息科学等概念、理论和技术，以中医临床科研信息共享系统为支撑，在肿瘤、中风、冠心病、糖尿病等重大疾病研究中得到应用，取得了以往难以获得的研究成果。这一范式有望成为中医临床研究的重要模式，把临床大数据研究应用于中医药临床研究是一种新的理念。在具体研究过程中，由于需要较大的样本量且相对较长的临床观察期和随访期，开展临床大数据研究的成本可能是相对昂贵的，这有待在今后实施过程中具体解决。将临床大数据研究引入中医药研究亦是一个崭新的研究方向，在保持中医特色的同时，又不失中医药研究的科学性，取得符合真实临床情况的研究成果，从而推动中医药走向世界。