第二单元　望诊

一、望神

（一）得神

得神，又称“有神”。

临床表现：两目灵活，明亮有神，面色荣润，含蓄不露，神志清晰，表情自然，肌肉不削，反应灵敏。

临床意义：提示精气充盛，体健神旺，为健康的表现；或虽病而精气未衰，病轻易治，预后良好。

（二）少神

少神，又称“神气不足”。

临床表现：两目晦滞，目光乏神，面色少华，暗淡不荣，精神不振，思维迟钝，少气懒言，肌肉松软，动作迟缓。

临床意义：提示精气不足，机能减退，多见于虚证或疾病恢复期患者。

（三）失神

失神，又称“无神”。

1.精亏神衰

临床表现：两目晦暗，目无光彩，面色无华，晦暗暴露，精神萎靡，意识模糊，反应迟钝，手撒尿遗，呼吸异常，骨枯肉脱，形体羸瘦。

临床意义：提示精气大伤，机能衰减，多见于慢性久病重病之人，预后不良。

2.邪盛神乱

临床表现：神昏谵语，循衣摸床，撮空理线；或猝倒神昏，两手握固，牙关紧闭。

临床意义：提示邪气亢盛，热扰神明，邪陷心包；或肝风夹痰，蒙蔽清窍，阻闭经络。皆属机体功能严重障碍，气血津液失调，多见于急性病人，亦属病重。

（四）假神

临床表现：如原本目光晦滞，突然目似有光，但却浮光外露；本为面色晦暗，一时面似有华，但为两颧泛红如妆；本已神昏或精神极度萎靡，突然意识似清，想见亲人，言语不休，但精神烦躁不安；原本身体沉重难移，忽思起床活动，但并不能自己转动；本来毫无食欲，久不能食，突然索食，且食量大增。

临床意义：提示脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决，属于病危。古人比作“回光返照”或“残灯复明”，常是危重病人临终前的征兆。

（五）神乱

1.焦虑恐惧（卑惵、脏躁）　是指病人时时恐惧，焦虑不安，心悸气促，不敢独处的症状。多属虚证，由心胆气虚，心神失养所致。

2.狂躁不安（狂证）　是指病人狂躁妄动，胡言乱语，少寐多梦，打人骂詈，不避亲疏，语无伦次，登高而歌，弃衣而走。多属阳证，由暴怒气郁化火，煎津为痰，痰火扰乱心神所致。

3.淡漠痴呆（癫病、痴呆）　是指病人表情淡漠，痴呆，喃喃自语，哭笑无常，悲观失望。多属阴证，多由忧思气结，津凝为痰，痰浊蒙蔽心神，或先天禀赋不足所致。

4.猝然昏倒（痫病）　是指病人突然昏倒，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，醒后如常。多由脏气失调，肝风夹痰上逆，阻闭清窍所致。

二、望面色

（一）常色与病色

1.常色　总的特点为明润含蓄。

（1）主色：红黄隐隐，明润含蓄（黄色人种）。

（2）客色：属于常色范畴，可因气候、地域等发生变化。

2.病色　总的特点为晦暗、暴露。

（1）善色：面色虽有异常，但仍光明润泽。

（2）恶色：面色异常，且枯槁晦暗。

（二）五色主病

1.赤色　主热证，亦可见于戴阳证。

（1）实热证：满面通红。

（2）阴虚证：午后两颧潮红。

（3）戴阳证：久病、重病面色苍白，却颧颊部嫩红如妆，游移不定者。

2.白色　主虚证（包括血虚、气虚、阳虚）、寒证、失血证。

（1）气虚血少，阳衰寒盛：面色发白。

（2）血虚证、失血证：面色淡白无华，唇舌色淡。

（3）阳虚证：面色㿠白。

（4）阳虚水泛：面色㿠白虚浮。

（5）亡阳、气血暴脱或阴寒内盛：面色苍白。

3.黄色　主脾虚、湿证。

（1）脾虚，湿邪内蕴：面色发黄。

（2）脾胃气虚，气血不足：面色萎黄。

（3）脾虚湿蕴：面黄虚浮。

（4）黄疸：面黄鲜明如橘皮色，属阳黄，湿热为患；面黄晦暗如烟熏色，属阴黄，寒湿为患。

4.青色　主寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风。

（1）寒凝气滞，瘀血内阻，筋脉拘急，疼痛剧烈，热极动风：面见青色。

（2）寒盛、痛剧：面色淡青或青黑，如气滞腹痛、寒滞肝脉。

（3）阴寒内盛，心阳暴脱，或真心痛：突见面色青灰，口唇青紫，肢凉脉微。

（4）心气、心阳虚衰，血行瘀阻，肺气闭塞，呼吸不利：久病面色与口唇青紫。

（5）肝郁脾虚：面色青黄（即面色青黄相兼，又称苍黄）。

（6）惊风或惊风先兆：小儿高热抽搐，面部青紫，尤以鼻柱、两眉间及口唇四周为甚。

（7）肝强脾弱，月经不调：妇女面色青。

5.黑色　主肾虚、寒证、水饮、血瘀、剧痛。

（1）肾阳虚、剧痛：面色发黑。

（2）肾阳虚：面黑暗淡或黧黑。

（3）肾阴虚：面黑干焦。

（4）肾虚水饮、寒湿带下：眼眶周围发黑。

（5）血瘀：面色黧黑，肌肤甲错。

（三）望色十法

1.浮　面色浮显于皮肤之外，为表证。

2.沉　面色沉隐于皮肤之内，为里证。

3.清　面色清明，其色舒，为阳证。

4.浊　面色浊暗，其色惨，为阴证。

5.微　面色浅淡，为虚证。

6.甚　面色深浓，为实证。

7.散　面色疏散，其色开，主新病或病邪将解。

8.抟　面色壅滞，其色闭，主久病或病邪渐聚。

9.泽　面色润泽，为精气未衰，病轻易治。

10.夭　面色枯槁，为精气已衰，病重难医。

（四）转归

1.面色由浮转沉，是邪气由表入里；由沉转浮，是病邪自里达表。

2.面色由清转浊，是病由阳转阴；由浊转清，是病由阴转阳。

3.面色由微转甚，是病由虚而致实；由甚转微，是病由实而转虚。

4.面色由抟转散，是病虽久而邪将解；由散转抟，是病虽近而邪渐聚。

5.面色由泽转夭，是病趋危重；由夭转泽，是病情好转。

三、望形态

（一）形体胖瘦

1.肥胖　胖而能食，为形气有余；胖而食少，为形盛气虚。

病因：嗜食肥甘，喜静少动，脾失健运，痰湿脂膏积聚等所致。“肥人多痰”“肥人多湿”。

2.消瘦　形瘦食多，为中焦有火；形瘦食少，为中气虚弱。

病因：脾胃虚弱，气血亏虚。“瘦人多火”。

《内经》所谓“大骨枯槁，大肉陷下”，为脏腑精气衰竭，属病危。

（二）形体强弱

1.体强　身体强壮，形气有余。说明气血旺盛，脏腑坚实，抗病力强。

体强之人，一般不易患病；若患病，恢复能力亦强，预后往往良好。

2.体弱　身体衰弱，形气不足。说明气血不足，体质虚弱，抗病力弱。

体弱之人，易于患病；若患病，恢复能力亦弱，预后往往较差。

（三）动静姿态

1.坐形

（1）坐而喜仰：多为哮病、肺胀、气胸，或痰饮停肺、肺气壅滞。

（2）坐而喜俯，少气懒言：为体弱气虚。

（3）但坐不能卧，卧则气逆，咳逆倚息：多为肺气壅滞，或心阳不足，水气凌心，或肺有伏饮。

（4）坐时常以手抱头，头倾不能昂，凝神熟视：为精神衰败。

2.卧式

（1）卧时面常向里，喜静懒动，身重不能转侧：多为阴证、寒证、虚证。

（2）卧时面常向外，躁动不安，身轻自能转侧：多为阳证、热证、实证。

（3）仰卧伸足，掀去衣被：多为实热证。

（4）蜷卧缩足，喜加衣被：多为虚寒证。

（5）但卧不能坐，坐则眩晕，不耐久坐：多为气血俱虚，或夺气脱血，或肝阳化风。

（6）坐卧不安：多为烦躁，腹满胀痛。

3.立姿

（1）站立不稳，其态似醉，常并见眩晕：肝风内动，或脑有病变。

（2）不耐久站，站立时常欲倚靠他物支撑：多属气血虚衰。

（3）站立（或坐）时常以两手扪心，闭目不语：多为心虚怔忡。

（4）以两手护腹，俯身前倾：多为腹痛。

4.行态

（1）以手护腰，弯腰曲背，行动艰难：多为腰腿病。

（2）行走之际，突然止步不前，以手护心：多为脘腹痛或心痛。

（3）行走时身体震动不定：多为肝风内动、筋骨受损，或脑有病变。

（四）异常姿态

1.颤动　患者睑、面、唇、指、趾不时颤抖或震摇不定，不能自主。多为热盛动风，或虚风内动。

2.手足蠕动　手足时时掣动，动作迟缓无力，类似虫之蠕行。多为脾胃气虚，或阴虚动风。

3.手足拘急　手足筋肉挛急不舒，屈伸不利。多为寒邪凝滞；或气血亏虚，筋脉失养。

4.四肢抽搐　四肢筋脉挛急与弛张间作，舒缩交替，动作有力。多为惊风、痫病。

5.角弓反张　患者颈项强直，脊背后弯，反折如弓。多为热极生风、破伤风、马钱子中毒。

6.循衣摸床，撮空理线　重症患者神识不清，不自主地伸手抚摸衣被、床沿，或伸手向空，手指时分时合。多为病重失神。

7.猝然跌倒　①猝然昏倒，不省人事，伴半身不遂、口眼斜者，多为中风病。②猝倒神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常者，多为痫病

8.舞蹈病　儿童手足伸屈扭转，挤眉眨眼，努嘴伸舌，状似舞蹈，不能自制。多为先天禀赋不足；或气血不足，风湿内侵。

四、望头面

（一）头形异常

1.巨颅　头颅增大，颅缝开裂，颜面较小，智力低下者。多为先天不足，肾精亏虚，水液停聚于脑。

2.小颅　头颅狭小，头顶尖圆，颅缝早合，智力低下者。多为肾精不足，颅骨发育不良。

3.方颅　前额左右突出，头顶平坦呈方形者。多为肾精不足，或脾胃虚弱。见于佝偻病或先天性梅毒患儿。

（二）囟门异常

1.囟填　囟门突起，为实证。多见于温病火邪上攻、脑髓有病，或颅内水液停聚。但小儿在哭泣时囟门暂时突起为正常。

2.囟陷　囟门凹陷，为虚证。多见于吐泻伤津，气血不足；或先天肾精亏虚，脑髓失充。但6个月以内的婴儿囟门微陷属正常。

3.解颅　囟门迟闭，为肾气不足，发育不良。多见于“佝偻病患儿”，常兼有“五软”“五迟”。前囟呈菱形，出生后12～18个月闭合；后囟呈三角形，出生后2～4个月闭合。

（三）头发异常

1.发黄

（1）精血不足：发黄干枯，稀疏易落。

（2）先天不足，肾精亏损：小儿头发稀疏黄软，生长迟缓，甚至久不生发。

（3）疳积：小儿发结如穗，枯黄无泽。

2.发白

（1）肾虚：发白伴耳鸣、腰酸。

（2）劳神伤血：发白伴失眠、健忘。

（3）不属病态：因先天禀赋所致。

3.脱发

（1）血虚受风：突然片状脱发，脱落处显露圆形或椭圆形光亮头皮，称为“斑秃”。

（2）肾虚：青壮年头发稀疏易落，伴眩晕、健忘、腰膝酸软。

（3）血热化燥：头发已脱，头皮发痒、多屑、多脂。

（四）面形异常

1.面肿

（1）阳水：眼睑、颜面先肿，发病较速。为外感风邪，肺失宣降。

（2）阴水：面色㿠白，发病较慢。为脾肾阳衰，水湿泛溢。

（3）水气凌心：面唇青紫，心悸气喘，不能平卧。为心肾阳衰，血行瘀阻，水气凌心。

2.腮肿

（1）痄腮：一侧或两侧腮部以耳垂为中心肿起，边缘不清，按之有柔韧感及压痛。为外感温毒之邪所致，多见于儿童。

（2）托腮痈、发颐：颧下颌上耳前发红肿起，伴寒热疼痛。为阳明热毒上攻。

（3）腮腺肿瘤：耳下腮部出现肿块，不红不热。

3.面削颧耸　又称面脱，面部肌肉消瘦，两颧高耸，眼窝、颊部凹陷。为气血虚衰，脏腑精气耗竭所致，多见于慢性病的危重阶段。

4.口眼斜

（1）口僻：突发一侧口眼斜而无半身瘫痪，患侧面肌弛缓，额纹消失，眼不能闭合，鼻唇沟变浅，口角下垂，向健侧斜。为风邪中络。

（2）中风：口眼斜兼半身不遂。为肝阳化风，风痰阻闭经络。

5.特殊面容

（1）惊怖貌：面部呈现恐惧状：①小儿惊风、癫病、瘿气等。②狂犬病：遇声、光、风刺激，或见水、闻水声时出现。

（2）苦笑貌：面部呈现无可奈何的苦笑样，见于破伤风。

五、望五官

（一）望目态

1.目色

（1）目赤肿痛（红眼、火眼）：实热证。

（2）白睛发黄：黄疸。

（3）目眦淡白：失血、血虚。

（4）目胞色黑晦暗：肾虚。

（5）黑睛灰白混浊：目生翳。

2.目形

（1）目胞浮肿：水肿。

（2）眼窝凹陷：吐泻伤津、气血亏虚。

（3）眼球突出：肺胀、瘿病。

3.目态

（1）瞳孔缩小：川乌、草乌、毒蕈、有机磷农药及吗啡、氯丙嗪等药物中毒。

（2）瞳孔散大：①多属肾精耗竭。②绿风内障、青风内障等五风内障（白内障）、青盲。③杏仁中毒或颠茄类药物中毒。④危急症患者，脏腑功能衰竭，心神散乱，濒临死亡。⑤温热病热极生风、中风、颅脑外伤或颅内肿瘤等。

（3）目睛凝视：①固定前视：瞪目直视。②固定上视：戴眼反折。③固定侧视：横目斜视。多属肝风内动，常有神昏、抽搐等，属病重。见于脏腑精气耗竭，或痰热内闭证。瞪目直视还见于“瘿气”。

（4）胞睑下垂（睑废）：①双睑下垂：先天不足，脾肾亏虚。②单睑下垂：脾气虚衰或外伤。

（5）睡眠露睛：脾气虚弱，气血不足，胞睑失养所致。常见于吐泻伤津和慢脾风的患儿。

（二）望口、唇

1.口之形色

（1）口角流涎：小儿多属脾虚湿盛。成人多为中风口歪不收。

（2）口糜：口腔肌膜糜烂成片，口气臭秽。多因湿热内蕴。

（3）鹅口疮：小儿口腔、舌上出现片状白屑，状如鹅口。多因感受邪毒，心脾积热。

2.口之动态

（1）口张：口开而不闭，属虚证。如鱼张口，但出不入，为肺气将绝。

（2）口噤：口闭而难开，牙关紧急，属实证。可见于中风、痫病、惊风、破伤风、马钱子中毒。

（3）口撮：①新生儿脐风：撮口不能吮乳。②破伤风：兼见角弓反张。

（4）口：口僻或中风，风痰阻络。

（5）口振：阳衰寒盛。可见于温病、伤寒战汗时，或疟疾发作时。

（6）口动：①胃气虚弱：口频繁开合，不能自禁。②热极生风或脾虚生风：口角掣动不止。

3.唇之色泽

（1）唇色红润：正常人的表现，说明胃气充足，气血调匀。

（2）唇色淡白：血虚或失血。

（3）唇色深红：热盛。①嘴唇红肿而干：热极。②嘴唇呈樱桃红色：煤气中毒。

（4）口唇青紫：血瘀证。

（5）口唇青黑：寒盛、痛极。

4.唇之形态

（1）唇干而裂：燥热伤津或阴虚液亏。

（2）嘴唇糜烂：脾胃积热上蒸。

（3）唇内溃烂：虚火上炎。

（4）唇边生疮：心脾积热。①锁口疔：唇角生疔，麻木痒痛。②人中疔：人中生疔，人中沟变浅，麻木痒痛。

（5）人中满唇反：久病而人中沟变平，口唇翻卷不能覆齿。为脾气将绝。

（三）望齿、龈

1.牙齿色泽

（1）牙齿洁白润泽坚固：正常人，为肾气充足、津液未伤的表现。

（2）牙齿干燥：胃阴已伤。

（3）牙齿光燥如石：阳明热盛，津液大伤。

（4）牙齿燥如枯骨：肾阴枯竭，精不上荣，见于热病晚期。

（5）牙齿枯黄脱落：久病骨绝，属病危。

（6）齿焦有垢：胃肾热盛，但气液未竭。

（7）齿焦无垢：胃肾热甚，气液已竭。

2.牙齿动态

（1）牙关紧急：风痰阻络或热极动风。

（2）咬牙齿：热盛动风。

（3）睡中齿：胃热、虫积、消化不良。

3.牙龈色泽

（1）牙龈淡红而润泽：正常人的表现，说明胃气充足，气血调匀。

（2）牙龈淡白：血虚或失血。

（3）牙龈红肿疼痛：胃火亢盛。

4.牙龈形态

（1）齿衄：外伤、胃热、肝火、阴虚火旺、脾不统血。

（2）牙宣：龈肉萎缩，牙根暴露，牙齿松动。多属肾虚或胃阴不足。

（3）牙疳：牙龈溃烂，流腐臭血水，甚则唇腐齿落。多由外感疫疠之邪，积毒上攻。

（四）望咽喉形态

1.红肿

（1）乳蛾：肺胃热盛，邪客喉核；或虚火上炎，气血瘀滞所致。

（2）喉痈：脏腑蕴热，复感外邪。①成脓：肿势高突，色深红，周围红晕紧束，发热不退。②未成脓：肿势散漫，无明显界限，疼痛不甚。

2.溃烂

（1）溃烂分散表浅：肺胃之热轻浅或虚火上炎。

（2）溃烂成片或洼陷：肺胃热毒壅盛。

（3）溃腐日久，淡红或苍白：虚证。

3.伪膜

（1）伪膜（假膜）：咽部溃烂处上覆白腐，形如白膜者。为肺胃热浊上壅于咽。

（2）白喉：伪膜坚韧，不易拭去，重剥则出血，或剥去随即复生。为儿童烈性传染病。

六、望皮肤

（一）皮肤色泽

1.皮肤发赤（丹毒）　血分火热。

2.皮肤白斑（白癜风）　风湿侵袭，气血失和。

3.皮肤发黑　劳伤肾精；或肾阳虚衰，失于温运。

4.皮肤干枯　津液已伤；或营血亏虚，肌肤失养。

5.肌肤甲错　瘀血日久，肌肤失养。

（二）皮肤形态

1.斑　深红色或青紫色，片状斑块，平铺于皮肤，抚之不碍手，压之不褪色。

（1）阴斑：色多青紫，隐隐稀少，出没无常，伴面白、肢凉、脉虚等。为脾不统血或阳虚寒凝气血。

（2）阳斑：色多红紫，形似锦纹，先从胸腹出现，后延及四肢，伴高热、心烦、便秘等。为温病邪入营血。

2.疹　红色或紫红色，粟粒状疹点，高出皮肤，抚之碍手，压之褪色。

（1）麻疹：疹色桃红，形似麻粒，先见于耳后发际，渐延及颜面、躯干和四肢，疹发透彻后按出疹顺序依次消退。因外感时邪所致，属儿科常见传染病。

（2）风疹：疹色淡红，细小稀疏，瘙痒不已，时发时止。为外感风热时邪所致。

（3）瘾疹：皮肤上出现淡红色或苍白色风团，大小形态各异，瘙痒，搔之融合成片，高出皮肤，发无定处，出没迅速，时隐时现。为外感风邪或过敏所致。

3.斑疹顺逆

（1）顺：色红身热，先见于胸腹，后延及四肢，斑疹发后热退神清，为邪去正安。

（2）逆：斑疹稠密成团，色深红或紫暗，先见于四肢，后延及胸腹，壮热不退，神识不清，为邪气内陷。

七、望排出物

（一）望痰

1.痰白，质稀量多（寒痰）　寒邪客肺，津凝成痰；或脾阳不足，聚湿成痰。

2.痰白，质稠量多，滑而易咳出（湿痰）　脾失健运，水湿内停，聚而成痰。

3.痰黄，质稠（热痰）　邪热内盛，炼液成痰。

4.痰少而黏，难于咳出（燥痰）燥邪伤肺，或肺阴亏虚。

5.痰中带血或咳血者　阴虚火旺。

6.咳吐脓血痰，味腥臭者　肺痈。

（二）望涕

1.新病鼻塞流清涕，属风寒表证；鼻塞流浊涕，属风热表证。

2.反复阵发性清涕，量多如注，伴鼻痒、喷嚏频作者，多属鼻鼽，是肺气虚，卫表不固，风寒乘虚侵入所致。

3.久流浊涕，质稠、量多、气腥臭者，多为鼻渊，是湿热蕴阻所致。

（三）望呕吐物

1.呕吐物清稀无酸臭味，或呕吐清水痰涎，或朝食暮吐　胃阳不足，寒邪犯胃，脾胃俱虚。

2.呕吐清水痰涎，伴有胃脘振水声　饮停胃脘。

3.吐不消化、味酸腐的食物伤食。

4.呕吐黄绿苦水　肝胆湿热或郁热。

5.吐血色暗红或紫暗有块，夹有食物残渣　胃有积热，或肝火犯胃，或胃腑血瘀。

八、望小儿食指络脉

（一）望小儿食指络脉方法（亮、握、推）

诊察小儿食指络脉时，应抱小儿向光，医生用左手拇指和食指固定小儿食指，以右手拇指从小儿食指指尖向指根部以轻柔适中的力度轻推几次，观察络脉的形色变化。

（二）三关测轻重

1.食指络脉显于风关　邪气入络，邪浅病轻。可见于外感初起。

2.食指络脉达于气关　邪气入经，邪深病重。

3.食指络脉达于命关　邪入脏腑，病情严重。

4.食指络脉直达指端（透关射甲）　提示病情凶险，预后不良。

（三）浮沉分表里

1.食指络脉浮而显露　外感表证。

2.食指络脉沉隐不显　内伤里证。

（四）红紫辨寒热

1.食指络脉偏红　外感表证、寒证。邪正相争，气血趋向于表，指纹浮显。

2.食指络脉紫红　里热证。里热炽盛，脉络扩张，气血壅滞。

3.食指络脉青色　疼痛、惊风。痛则不通，或肝风内动，使脉络郁滞，气血不通。

4.食指络脉淡白　脾虚、疳积。脾胃气虚，生化不足，气血不能充养脉络。

5.食指络脉紫黑　血络郁闭，病属重危。邪气亢盛，心肺气衰，脉络瘀阻。

（五）淡滞定虚实

1.食指络脉浅淡纤细　虚证。气血不足，脉络不充。

2.食指络脉浓滞增粗　实证。邪正相争，气血壅滞。