1　绪论

1.1　研究背景

1.保障人民健康是各级政府的责任

1978年《阿拉木图宣言》［1］中明确指出，健康是基本人权，政府应通过医疗卫生服务及社会措施，对人民健康负责。健康是决定一个国家人力资本的关键，良好的国民健康水平能够有效增加社会健康资本存量、提高社会劳动生产率，进而促进经济增长，改善社会福利。而卫生服务作为国家基本保障服务，通过完整的体制和机制运行，以提供卫生服务和产品的形式，满足人群医疗卫生服务需求。卫生服务是切实关系到社会公平及人群健康的民生问题，世界上绝大多数国家政府对卫生服务起主导和调节作用。2016年中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，提出“把健康融入所有政策”，坚定了从国家战略层面促进健康事业变革的决心，强调“全方位、全周期维护和保障人民健康”。

2.政府卫生支出是保障人民健康的重要举措

卫生资源作为一种稀缺性资源，按属性分类，可以分为公共产品、准公共产品和私人卫生服务产品。公共产品的非竞争性和非排他性、准公共产品的一定外部效应，使医疗卫生资源在市场机制下，资源供给不足。因此需要政府通过卫生财政补贴等形式，降低卫生服务边际成本，鼓励卫生投资和生产，以达到社会有效卫生服务提供量。其次，由于卫生服务信息的不对称性，造成卫生市场缺陷，产生需方“道德风险”、供方“逆向选择”和“诱导需求”等一系列问题。而政府卫生支出作为具有“正外部性”和“社会福利性质”的公共财政支出，通过社会医疗保险等形式，可有效提高卫生产品质量及服务水平，保障基本医疗卫生服务的安全性和公平性。同时，政府卫生支出规模和结构分配，决定卫生资源配置效率和健康生产效率，关系到卫生服务可得性和可及性的实现。政府卫生支出对提高国民健康水平，促进经济发展和社会福利具有重要作用。

3.政府卫生支出风险不容忽视

计划经济时代（1949—1978），医疗卫生事业主要由卫生财政拨款。政府十分重视基本医疗卫生服务和预防性公共卫生服务，用仅占GDP3%的政府卫生支出，解决了几乎涵盖全体国民的基本卫生服务需求，其中，一些国民健康衡量指标达到中等收入国家水平，堪称卫生改革的典范。但20世纪80年代后，随着（计划—市场）经济体制改革的不断推进，政府将“GDP增长”作为首要目标，忽略了医疗卫生事业的同步发展，政府在医疗卫生领域的主导地位逐渐弱化。同时，受传统医保制度（1988）［2］、分税制度（1994）和医疗服务市场化改革（1994）影响，政府卫生支出相对减少，占卫生总费用比重逐年下降，从1988年的29.79%一路下滑到2000年的15.47%，政府在医疗卫生领域职责有所缺失。由此导致，各项国民健康指标上升缓慢。《2000年世界卫生报告——卫生系统：改善绩效》［3］中指出，我国在“卫生体系（健康）绩效”“费用支出公平性”评价中，分别名列全球144位和188位，政府卫生支出分配呈现不公平和不均等。同时，由于医疗卫生资源配置的不公平，导致居民“看病难、看病贵”“因病致贫、因病返贫”等社会风险问题日益突出。2000年后，SARS（2003）、禽流感（H5N1亚型，2004；甲型H1N9，2009）等一系列突发性公共卫生事件逐渐暴露出我国公共卫生防控机制较为薄弱，难以承受大规模公共卫生风险/危机事件的暴发。因此，若有政府卫生支出风险及其次生风险，会造成严重的后果，不容忽视。

4.政府卫生支出风险亟待研究

我国政府深刻认识到自身在卫生领域，尤其是公共卫生领域的职责，以及系统解决政府卫生支出规模、结构和效率问题的重要性。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（2009）［4］中明确提出要强化政府在基本医疗卫生制度中的职责，确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位，并首次提出“政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度”，这意味着政府在医疗卫生领域中筹资主导地位回归。随后，《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011）》［5］中提出，2009—2011年各级政府需要投入8 500亿元，并调整政府卫生支出结构、转变投入机制、改革补偿办法，这进一步强化了政府卫生筹资主导地位和支出的结构性调整。同时，《关于完善政府卫生投入政策的意见》（2009）［6］中对政府卫生支出的责任、原则、范围、方式和管理监督等方面进行了详细补充和完善。并在《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（2012）［7］中明确提出：“政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高，群众负担明显减轻，个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下，看病难、看病贵问题得到有效缓解。”

随着“医药卫生体制改革”（2013）的持续深化，虽然政府筹资主导地位日渐明确，政府卫生支出规模不断加大，“十二五”期间政府卫生支出达到48 496.48亿元，较“十一五”期间增加1.62倍，年平均增长速度为13.70%，占GDP比重由1.53%（2011）提高到1.81%（2015），占财政支出比重由6.83%（2011）增加到7.10%（2015）［8］。但政府卫生支出仍存在着相对规模不足（GDP/财政支出/卫生总费用/个人卫生支出占比）、结构配比失衡（“重东部、轻中西部”“重城市、轻农村”“重医疗、轻预防”“重三级、轻基层”）、资源配置低效（资源短缺与浪费并存）、健康产出水平较低等一系列风险问题，尚未从根本上解决“看病难、看病贵”“因病致贫、因病返贫”等社会次生风险。经过上述分析，政府卫生支出风险研究极为重要，而现有研究中仅极少数文献涉及该主题，均未从风险视角对政府卫生支出进行系统分析和综合评价。因此，政府卫生支出风险亟待研究。

基于上述背景，本书站在风险视角，从政府卫生支出规模、结构和效率三个层面，构建起“政府卫生支出风险”机制框架，并对其进行系统分析、评价和实证研究。这对有效规避政府卫生支出风险及其次生风险极为重要，也能为促进政府卫生支出适度增长和合理配置、改善医疗和公共卫生风险防御体系，增强国民健康水平奠定一定的基础。