四、验案精选

（一）“四左金陈，肝脾同调”治疗痞满案

李某，女，55岁，已婚，无业，2021年8月4日初诊。主诉：胃脘部胀满不适1年，加重1个月余。现病史：患者1年前因家庭变故后出现胃脘部胀满不适，伴有嗳气反酸未予重视。后症状反复发作，间断服用奥美拉唑肠溶胶囊、多潘立酮片等西药后症状暂时缓解，但症状反复。1个月前因琐事生气后上述症状加重，电子胃镜：浅表性胃炎，伴胃窦糜烂，胆汁反流。病理：（胃窦）黏膜慢性萎缩性炎。慢性炎症（+），活动性（-），萎缩（+），肠化（+）。刻下：脘腹胀满，满而不痛，伴有嗳气、反酸，口干口苦、渴不多饮，偶有咳嗽，情志不舒时症状加重。纳寐皆差，大便干结，小便尚调，舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃痞。中医辨证：肝郁气滞、脾胃不和证。治法：疏肝健脾，行气消痞。治以十三味和中丸加减。处方（图1）：柴胡8g，姜半夏10g，炒黄芩10g，枳壳10g，赤芍10g，白芍10g，青皮10g，陈皮10g，炒川连5g，厚朴10g，炒吴茱萸3g，沉香曲10g，苏梗10g，瓜蒌皮10g，广木香9g，砂仁6g，茯苓15g，甘草4g，枇杷叶10g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊（2021年8月11日）：患者诉药后脘腹胀满较前缓解，咳嗽已无，偶有嗳气、反酸。纳寐尚可，二便尚调，舌脉同前。守上方去枇杷叶，继服14剂。

三诊（2021年8月25日）：患者诉诸症减轻，偶有口苦，纳可，自觉乏力明显，脉弦细，舌淡苔薄白。此肝脾渐调，久病损及正气，正气不足。守上方加太子参15g，白术10g。继服14剂。

四诊（2021年9月8日）：症状基本消失，脉弦细，舌淡苔薄白，予以十三味和中丸善后，每次6g，3次/日，疏肝和胃巩固疗效。2个月后停药随访未见复发。

按：《素问·五常政大论》曰：“卑监之纪……其病留满痞塞。”《冯氏锦囊秘录》引《保命集》云：“脾小能行气于四脏，结而不散则为痞。”马老认为该患者病机属肝郁气滞、脾胃不和。患者平素情绪不舒，肝气郁结，木郁乘土，戗伐脾胃，脾胃不和，失于健运，中焦气机不利，形成气滞中焦之病机，故见脘腹胸胁痞满、嗳气反酸、纳差、口干口苦、情志不畅加重。舌质淡红，苔薄白，脉沉弦，亦为肝郁气滞、脾胃不和的表现。

马老运用十三味和中丸加减疏肝健脾，行气化湿；肝热不甚，故去金铃子散，加沉香曲、木香、瓜蒌皮、紫苏梗加强行气宽中、健脾燥湿之力；加枇杷叶清肺止咳，降逆止呕。诸药相伍，肝脾调和，湿邪得化，气机通畅，痞满自除。

马老在该患者的处方中用到了青皮、陈皮，赤芍、白芍等对药。在临证时，使用对药往往能起到事半功倍的效果。青皮、陈皮二者均善理中焦之气，青皮性较峻烈，行气力猛，疏肝破气，散结止痛；陈皮性温而平和，行气力缓，偏入脾肺而燥湿化痰。青皮、陈皮并用，木土得和，升降有常，调和肝脾两脏。二者常合用于木郁土壅、气滞中焦所致肝（胆）脾（胃）不和等证，理气作用更强，可达到理中焦之气而疏肝健胃燥湿之功。再如赤芍、白芍二药，《本草崇原》云：“白芍、赤芍各为一种，白补赤泻，白收赤散，白寒赤温，白入气分，赤入血分。”该患者病程日久，肝郁气滞，木郁乘土，累及脾胃，以致中焦气机不利，故二芍同用，刚柔并济，一敛一散，一缓一行。调和肝脾，刚柔并济，通补兼施，方能“调和致中”，令中焦如衡，尤其适用于证属肝胃不和或肝胃郁热兼瘀阻胃络者。

四逆散（偏于脾虚时常改用为四君子汤）、左金丸、金铃子散、二陈汤是脾胃病诊治中常用的方剂，临证中马老根据脾胃的生理特点和病理机制常常合方使用，并形成“四左金陈，肝脾（胃）同调”较为固定和成熟的治疗方法。四逆散为疏肝理气之母方；金铃子散理肝木之气血；左金丸黄连倍于吴茱萸可以清化肝之郁热，吴茱萸等量或重于黄连则可温肝胃之虚寒；二陈汤中陈皮、半夏理气和胃，茯苓健脾化湿。若肝胃（脾）不和证候明显，马老常用青皮易陈皮，或青皮、陈皮同用以理中焦之气而疏肝健胃燥湿，以香附易半夏，茯神易茯苓，加强疏肝气、理肝血的作用。气郁重者，加八月札、香附、郁金；血瘀明显者，加丹参、川芎、泽兰、赤芍；肝胃郁热，加蒲公英、栀子、黄芩；肝脾不和，症见腹痛、肠鸣、泄泻者，重用白芍，加白术、防风、茯神、薏苡仁等。临床证明“四左金陈”合用并随症加减最适宜肝胃不和或肝脾不调的脾胃病治疗。

（李奎武整理）

（二）“寒温并用，和中消痞”治疗胃痞案

患者李某，男，57岁，已婚，公司职工，2021年9月15日初诊。主诉：胃脘部胀满伴嗳气、反酸2年，加重2个月余。现病史：患者2年前因生气后出现胃脘胀满堵闷不适，伴嗳气、反酸，时轻时重，以劳累和生气后症状加重。2021年6月24日，胃镜：浅表性全胃炎伴胃窦部糜烂。病理：（胃窦部）浅表萎缩，肠上皮化生。腹部彩超：①脂肪肝；②胆囊壁毛糙。经西医治疗，症状未见改善。刻下：胃脘胀满堵闷不适，满而不痛，伴嗳气反酸，嗳气则舒。口干口苦、不欲多饮，平素急躁易怒，易感疲劳乏力。纳可，夜寐不安，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉沉弦。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃痞病。中医辨证：中气虚弱，寒热互结证。治法：平调寒热，益气消痞。治以六君子汤合半夏泻心汤加减。处方（图2）：太子参10g，白术10g，茯苓15g，炒山药10g，姜半夏10g，陈皮10g，炒黄芩15g，炒川连5g，干姜3g，广木香10g，砂仁5g，蔻仁5g，炒吴萸3g，白芍15g，丹参15g，枳壳15g，炒莱菔子15g，焦山楂10g，焦建曲10g，郁金9g，甘草4g，竹茹10g，苏梗10g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊（2021年9月22日）：患者诉胃脘胀满堵闷感减轻，食欲较前增加，口干口苦改善，大便不成形，仍感乏力，睡眠改善，舌淡胖，苔薄黄，脉弦细。患者中焦枢机稍利，脾气略复，痞热已泄其半，改炒黄芩5g，守法酌加运脾化湿之品炒薏仁30g。7剂。

三至四诊：患者诉胃脘胀满堵闷感、嗳气、反酸症状明显减轻，口干口苦、乏力较前好转，大便成形，舌脉同前。患者脾胃气机升降渐复，守上方继服。

五诊（2021年10月27日）：患者诉胃脘胀满堵闷、嗳气、反酸症状消失，乏力症状均明显改善，守上方继服14剂后诸症皆除，随访至今，患者无明显不适症状。

按：张仲景在《伤寒论》中明确指出：“满而不痛者，此为痞。”痞满是脾胃病中十分常见的症状之一，常见于慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、胃神经官能症、胃下垂、消化不良、胃肠功能紊乱等，在病变初期或病程的某个阶段均可出现。值得提出的是，临床医家多详于痛而略于痞，或痛痞混说，因而在用药上受到一定影响。马老认为痛为气滞不通，证多属实，痞为气机窒塞，病多虚实夹杂，不可不辨。正如《景岳全书》所云：“有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞实满者，可散可消；虚痞虚满者，非大加温补不可，此而错用，多致误人。”胃痞多因外邪入里、饮食不当、情志内伤、劳倦过度，而致寒、热、食、湿、痰、瘀内蕴，脾之升运不健，胃之纳降失司，清浊升降失常，胃气郁滞，窒塞不通而成。病机有虚实之分，病证有气滞、热郁、湿阻、寒凝、中虚，或夹痰夹湿多端，又每多虚实相兼，寒热错杂，甚至寒热虚实杂呈，多证并见，发为气滞湿阻、湿阻热郁、寒热错杂、气滞火郁、热郁伤阴、中虚气滞等证候。马老治疗此病总以温清通补为原则。虚痞重在补胃气，滋胃阴，补之使之通；实痞采用温中、清热、祛湿、化痰、消食等法，泻之使之通。临证尤当针对虚实夹杂、寒热互结情况，通补兼施，温清并用，并根据虚实、寒热的主次及其转化，通补兼施；寒热并调，随证加减。胃痞一病治法多样但皆在调和，使中焦如衡，则痞满自除。

此患者病程迁延日久，脾胃虚弱，气虚则易感疲劳，脾胃升降失司，中焦气机不利，故见胃脘胀满堵闷，但满而不痛；动则气耗，故劳后加重；又平素急躁易怒，情志不畅，郁而化热，故见口苦口干，嗳气、反酸；患者舌淡红，苔薄黄，脉沉弦皆为虚实寒热夹杂之象，故以六君子汤合半夏泻心汤主之。

二诊时患者诸症缓解，中焦枢机稍利，脾气略复，大便溏薄，口干口苦不显，痞热已泄其半，故改炒黄芩为5g。脾气亦虚而不能过求于补，以防气机壅塞，故守法酌加运脾化湿之品炒薏仁30g。三诊至五诊患者诸症皆减，故效不更方，继服后则诸症皆除。同时，马老认为患者口苦反酸、夜眠不安、苔薄黄脉沉细乃兼存胆胃不和、痰热内扰之象，故予竹茹、郁金清胆和胃，解郁除烦，加白芍养血益阴以敛肝阳。合用吴茱萸有左金之意，寒热平调，增开痞散结之效。山药、茯苓清补脾胃，又能利湿安神。患者中焦痞气互结为甚，以苏梗、木香、砂仁、蔻仁、枳壳、莱菔子行气宽中，散结除痞，又使补气而不壅滞。叶天士《临证指南医案》言：“大凡经主气，络主血，久病血瘀。”“初为气结在经，久则血伤入络。”皆因病久气血阴阳亏虚，无力鼓动血运，血滞于经，故加丹参以活血化瘀。山楂、建曲健脾助运、消食导滞，又防脾胃素虚不耐药力及他药碍胃。易人参为太子参，考虑到人参大补元气，补脾益肺之功甚强，有助邪之嫌，而易太子参10g，用量偏小而适中，既能补益中气，又可防姜半夏、吴茱萸辛散，黄芩、黄连苦泻之过，免伤正气。诸药合用则胀满可除，结消痞除，寒热调和，心宽神怡。

（李奎武整理）

（三）“温养中焦，活血缓痛”治疗胃痛案

秦某，女，63岁，已婚，离退休人员。2021年4月12日初诊。主诉：反复胃脘部疼痛5年余，加重2个月。患者5年前进食冷饮后出现胃脘部疼痛，疼痛以空腹为主，休息后未见好转，遂就诊于当地医院予以西药治疗（具体不详）后，病情稍有缓解，后症状反复。2个月前因饮食不慎出现胃痛，2021年1月26日电子胃镜检查报告提示慢性萎缩性胃炎（活动期）C1型，伴胆汁反流。病理：（胃窦小弯）黏膜慢性炎伴充血，局部区域黏膜呈萎缩性改变。刻下：胃脘部刺痛，多饭前发作，饭后缓解，遇寒则剧，得温痛减，脘腹胀满，时有嗳气，无反酸，乏力，纳谷不香，口干，无口苦，二便正常，舌淡苔白，脉弦细。西医诊断：慢性萎缩性胃炎活动期。中医诊断：胃痛（脾胃虚寒，气滞血瘀证）。治法：温胃散寒，理气活血止痛。治以黄芪建中汤合丹参饮加减。处方（图3）：当归10g，白芍20g，桂枝8g，炙甘草6g，百合20g，台乌药10g，丹参15g，檀香4g，砂仁6g，广木香9g，制黄芪10g，香橼皮10g，延胡索10g，川楝子6g，麦芽15g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊（2021年4月19日）：药后症状减轻，胃痛较前好转，时有胃脘部不适，仍有乏力、纳差，小便正常，大便不成形，脉弦细，舌淡苔白。此中焦气滞渐行，脾胃之气素虚，乏于运化，综上方加炒扁豆9g，白术10g，焦山楂10g，建曲10g。继服14剂。

三诊（2021年4月30日）：药后平善，诸症显减，胃脘不痛，但不耐寒凉，进食不慎则症状复显，大便成形，每日1次。综上方继服14剂。

四诊（2021年4月17日）：诉药后已无胃痛，纳可，二便调，脉弦缓，舌淡苔白。综上方继服7剂善后，半年后随访诉胃痛已愈，尚未再发。

按：《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛。”又有《临证指南医案·胃脘痛》说：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”《血证论》言：“瘀血在中焦，则腹痛胁痛。”

该患者胃痛系脾胃虚寒，气滞血瘀所致。脾胃虚寒，凝滞收引，不通则痛，故胃脘疼痛，遇寒则剧，得温痛减；寒邪阻遏气机，气滞不行，久而血失其运，停而为瘀，故脘腹胀满，胃脘刺痛；脾胃虚弱，运化失健，故乏力纳差。综合舌脉，辨为脾胃虚寒、气滞血瘀证。《景岳全书·心腹痛》言：“胃脘痛证，多有因食，因寒，因气不顺者，然因食因寒，亦无不皆关于气。盖食停则气滞，寒留则气凝。所以治痛之要，但察其果属实邪，皆当以理气为主。”又《类证治裁》有云：“（胃脘痛）治法须分新久，初痛在经，久痛入络，经主气，络主血也。初痛宜温散以行气，久痛则血络亦痹，必辛通以和营，未可概以香燥例治也。其因胃阳衰而脘痛者，食入不运，当辛甘理阳。”故用黄芪建中汤合丹参饮以温补中阳，活血祛瘀，行气止痛；合金铃子散、香橼皮以疏肝行气，活血止痛；加百合、台乌药以通气和血，温阳散寒；加麦芽、木香健脾益气，和中除胀；活血当兼顾养血，故加血中之气药当归以补血活血，润肠止痛。如此，则寒邪散，气机畅，瘀血行，痛自缓。

慢性胃炎其病程较长，缠绵日久，易形成多虚多瘀、虚实夹杂的疾病特点。阳虚失温，气滞血停等诸多因素均可导致瘀血的产生。慢性胃炎病程迁延不愈者临床多见瘀久化热和脾虚血瘀。瘀久化热者治宜清化瘀热法，此法适用于木郁化火，病久入络，瘀热互结，症见胃脘疼痛或刺痛，痛有定处，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，舌下静脉曲张、增粗，胃镜、病理活检提示腺体萎缩，或见肠上皮化生，或兼见不典型增生者。此当从“瘀热”论治，宜清化瘀热，药用川楝子、延胡索、香附、陈皮、丹参、血竭、赤芍、白花蛇舌草之属，瘀化热清则胃自安；若瘀血重、疼痛久治不愈，可用失笑散佐酒川军（川大黄）；若与气滞兼见者，可用九香虫，活血之余兼能行气除胀；出血者加蒲黄炭、三七粉、茜草根、乌贼骨等化瘀止血。此法对胃窦炎、十二指肠球部溃疡、慢性胃萎缩性胃炎、急性胃痉挛、消化道出血而见瘀热证者疗效颇著。脾虚血瘀者治宜调气活血法，此法适用于肝胃不和日久，脾气受伐，或素体中焦虚弱，运化失职，行血无力致血瘀脉络者，证属血瘀兼气虚，表现为胃脘刺痛或隐痛，痛处固定，纳呆胀满，便溏乏力，舌质紫暗，脉细涩。此当从“气血”论治，正虚甚而瘀血轻者宜调气活血，脾气健，血自行；瘀血重者当先去瘀血，继补脾气，恐瘀血内阻而补益太过致气滞为患。药用白术、太子参、当归、香附、丹参、莪术、赤芍等益气活血之类；若兼便干者，可加桃仁润肠通便；莪术活血，又能理中气、泻积聚，短期使用无破血之弊。临床常用于逆转萎缩性胃炎之腺体萎缩。

马老常告诫吾辈，临证当谨记“中焦如衡，非平不安”之旨，时刻不忘脾胃气阴，活血祛瘀当遵循“行而不峻、化而兼养”之原则，慎用开破攻逐之类，盖因瘀血久焉，不可急攻，当在缓图，且开破攻逐之品用之稍过，则伤气耗阴，脾胃益损，于病无补。另外，马老对养血之品的使用，也顺应了胃腑多气多血、喜润恶燥的特点。

（李奎武整理）