1.2　文献综述

1.2.1　关于医疗保险碎片化的研究综述

在理论层面上，国内学界针对医疗保险碎片化的系统研究文献比较少。“碎片化”的概念原多见于针对社会保障体系或养老保险制度的研究文献中，用以表征制度被割裂的状态。事实上，医疗保险制度同样存在严重的碎片化问题。最早提及医疗保险碎片化的文献出现在2007年，源于这一年城镇居民基本医疗保险制度（以下简称“居民医保”）开始试点推广。与城镇职工基本医疗保险制度（以下简称“职工医保”）和新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）一样，居民医保延续着针对特定人群设立专门制度的改革路径，虽然能在短时间内实现国民全面覆盖，却引发学界对制度碎片化的担忧。顾昕（2007）首次提出这种担忧：“职工医保、居民医保、农民工医保等，表面上多元并举，但由于缺乏高层次的政府主导，结果是陷入制度碎片化的局面。”⁽³⁾之后理论界陆续出现了一些探讨医保碎片化的文章，学者们持续展开深入的研究。赵斌（2009）重点探讨了农民工医保制度的碎片化问题⁽⁴⁾。申曙光、侯小娟（2012）首次全面地界定了医保碎片化这种制度现象，即“城乡分割、地区分割、人群分割和管理分割”⁽⁵⁾，并提出医保整合的解决思路。邓大松、赵奕钧（2013）将医保碎片化的表现归纳为“城乡差异、制度分割和管理体制分治”⁽⁶⁾。徐义海（2013）则通过选择地方个案对医保碎片化展开深入研究，指出现有制度既侵蚀公平，又影响效率⁽⁷⁾。同样以个案展开研究的还有叶蓓、蔡娟（2014），他们研究指出，虽然我国医保制度实现了全面覆盖，但是“制度在参保形式、筹资水平、偿付标准、统筹层次、经办服务等方面也存在较大差别，而且制度设计以户籍标准、就业标准和行业标准为基础……‘碎片化’的医疗保障制度在公平、效率、保障力度上受到广泛质疑”⁽⁸⁾。已有研究基本上都是从现状、危害和对策入手阐释“医保碎片化”这一问题。总体上看，医保碎片化的研究主题虽由来已久却仍然是医疗保险研究的“新生领域”。从研究广度上看，大多数文献围绕医保双轨制或城乡二元分割，或是从职工医保、居民医保及新农合三项制度之间的差异化展开研究。综观之，研究的成果集中表现为三项医保制度之间的差异^(9)(10)（见表1-1）。

表1-1　三项医疗保险制度对比

关于医保碎片化的弊端和危害，郑功成（2008）认为这种制度“碎片化”，固化了现有的城乡二元结构和现有的社会阶层结构⁽¹¹⁾。张国英、吴少龙（2015）和张贵峰（2010）从重复参保的角度提出碎片化制度设计的缺陷，认为流动性强的人口更倾向于出现重复参保的问题^(12)(13)。孙淑云（2015）指出“碎片化医保制度的不公平、不经济、不便捷、不可持续已广为社会诟病”⁽¹⁴⁾。岳林琳等（2016）指出碎片化的制度“正面临缺失公平公正的伦理价值的困境”⁽¹⁵⁾。张引、魏来（2010）从广域上的人力资源流动、统一劳动力市场的形成角度分析碎片化的负面影响⁽¹⁶⁾。此外，碎片化制度本身还存在“路径依赖”的问题，顾昕（2012）指出这种路径依赖甚至会影响其他社会民生工程的建设⁽¹⁷⁾。

部分研究还论及碎片化的根源，如：财税体制和户籍制度是造成碎片化的主要原因⁽¹⁸⁾；城乡二元结构、财政分权体制、城乡和地区间经济发展的差距以及社会阶层结构的特征都是影响碎片化的重要因素⁽¹⁹⁾；等等。此外，还有学者开始从公民权及社会公民权的角度深刻阐释碎片化的本质和根源⁽²⁰⁾。

从总体上看，关于医保碎片化的研究结论主要是城乡二元碎片、制度三元碎片，以及郑秉文（2009）根据制度碎片之间的交叉叠加和相互涵盖提出的“大碎片套小碎片”⁽²¹⁾的多元碎片概念。但是从社会阶层角度提出我国医疗保险存在阶层碎片和福利分层的研究并不多见，综合地域福利界限的视角进行综合论述的文献更是凤毛麟角，而且现有研究并未论及农村内部的碎片化、城镇内部的碎片化、职工群体内部的碎片化、家庭内部的碎片化以及医保整合方案下可能形成的“再碎片化”问题。从研究深度上看，已有文献多为现象描述、经验分析，还没有将碎片化提升到概念化的层面，也没有结合医疗保险学的相关理论进行过学理思辨。现有研究尚未涉猎之处，为本书提供了研究空间。

1.2.2　关于医疗保险整合的研究综述

最早在学界开始使用的“医保整合”一词通常指向医保经办的整合^{(22)(23)(24)(25)}以及医疗卫生资源的整合^(26)(27)。随着理论界“医保碎片化”问题的提出，部分学者也开始从医疗保险制度本身探讨整合。

大部分文献是在城乡二元视角下进行医保整合的研究，所以在这部分文献里，医保整合有着与医保城乡统筹或城乡一体化相似的内涵。尤其伴随着成都、重庆医保城乡统筹的率先试点开展，以及国内其他地区的效仿试点开展，一时围绕医保城乡统筹的理论研究及实证研究如雨后春笋般涌现出来。党的十八大报告首次明确提出“整合城乡居民医疗保险制度”的发展目标，之后理论界对医保整合的研究进入了以城乡整合为主题的研究时期。由于新农合与居民医保在参保原则、筹资水平、待遇给付水平等制度框架上具有很大的相似性，基本上属于同质性的制度，所以总体上的研究结论是建议新农合制度与居民医保制度的整合，即“二保合一”，如何文炯等（2009）、吴伟平（2009）、朱俊生（2009）、王庆彬（2010）、仇雨临等（2011）、王保真（2011）等。理论界对“二保合一”的方案进行了深刻而全面的归纳评述，并提出了进一步完善的建议。但也有部分学者对新农合与居民医保的整合持不同意见。李珍（2013）认为，新农合与城镇居民医保的合并首先要面临的一个问题就是基于城乡居民的收入差距，筹资水平究竟就高还是就低，相应的保障水平又该如何确定。其次，城乡两项制度合并运行的结果不仅会产生农村补贴城市的逆向再分配效应，还会固化职工医保与合并后的城乡居民医保之间的二元结构；建议“应该在近期内保持城乡基本医疗保险制度的二元并行……变职工医保为强制性‘城镇基本医疗保险制度’”⁽²⁸⁾，将职工医保和居民医保整合，工作人口缴费，一家老小受保护。当城镇化率真正达到70%以上时，城乡居民医保融合条件才成熟。赵东辉、汪早立（2013）从覆盖人群的特征角度论述了优先整合职工医保和居民医保的必要性⁽²⁹⁾。王超群等（2015）则认为“将城镇居民和农民医保合并为同一医疗保险制度存在城乡居民内生的异质性、医疗卫生资源的上浮、逆向再分配的可能等严重问题和障碍”⁽³⁰⁾。

总体上看，理论界关于医保整合基本上达成了“二保合一”的共识，只是观点分为两派。大部分学者主张优先进行新农合与居民医保的整合，小部分学者主张职工医保与居民医保的优先整合。

关于全民医保整合的目标和路径，学者内部同样存在不同观点。一部分学者主张统一的、一元化的制度是全民医保的政策选择。郑功成（2008）建议将一元化的制度模式作为全民医保的目标，但是要走一条渐进变革的道路，逐步从目前的三元分立制过渡到二元制，最终实现一元制⁽³¹⁾。申曙光、彭浩然（2009）也认同将“一元制”作为医保整合的目标模式，只是要分地区区别对待，对于那些城乡经济差距小的地区可以探讨城乡医保合并，而对于那些城乡差异大的地区，短期内应重点考虑制度衔接，而非制度合并⁽³²⁾。刘继同（2006）提出“一个制度多个标准”，即在全国一元化制度框架下，根据收入、行业、地区或城乡确定多个缴费档次⁽³³⁾。王俊华、柏雪（2015）提出统一的“全民基本医疗保险”的概念，实现全体国民平等地获得基本医疗保险的权利⁽³⁴⁾。

另一部分学者则对一元化的制度模式持审慎的学术态度。赵永生（2010）指出“全民医保并不代表仅仅依靠一种制度安排覆盖全体国民，这是不现实也是不可能的”⁽³⁵⁾。党敏恺、吴忠（2009）提出城乡医疗保障制度采取“有差别的统一模式”更为合理⁽³⁶⁾。孙淑云（2015）也提出“有差别的统一”⁽³⁷⁾。孙永勇（2002）提出“综合性的普遍保险制度”⁽³⁸⁾。李珍（2013）认为“在我国至少达到70%的城镇化率之前，可能要长期保持城乡二元化的制度设置，但是要不断地缩小两者之间的待遇差别”⁽³⁹⁾。

关于医保整合的指导理念大部分学者主张公平，这也是对我国持续多年注重制度效率的补充。例如胡大洋（2011）强调“在制度整合过程中要注重两个公平——制度转轨公平和制度本身的公平”⁽⁴⁰⁾。关于医保整合的公平性，学者们从不同的侧面给出了阐释，孙淑云（2015）认为医保整合要理性整合城乡不同收入阶层之间的筹资差异并且最终要实现保障待遇的公平性，去除医保制度的地区分割和身份关联⁽⁴¹⁾；熊先军（2016）指出有效的医保整合一方面应有利于人口的流动，促进城镇化的进程，另一方面要提高公共资源管理效能，通过降低重复参保减少公共财政资源的浪费⁽⁴²⁾；高和荣、夏会琴（2013）认为整合的内在逻辑首先是要保证社会保障权益普遍而公正地享有⁽⁴³⁾；朱俊生（2009）从目标角度界定医保整合最终要从不同制度之间保障水平的多重标准向单一标准转化，最终实现城市和农村的均等化保障等⁽⁴⁴⁾。

学界对医保整合的研究全面而深刻，某些研究结论已经直接转化为政策试点。本书是对医保整合的反思，理论基点是医疗保险的多元阶层碎片化和地域碎片化。通过对比整合前后医保碎片化的情况，综合评估医保整合的利弊得失，并将针对医保整合方案提出新的完善思路和建议，以期尽快实现我国医疗保险的公平、普惠、方便适用和可持续。