第二节　《黄帝内经》理论的临床运用策略

一、全面掌握传统理论，提倡批判性学习

《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》《神农本草经》是中医理论形成的标志，中医理论形成至今，历代医家在长期的临床实践中不断丰富并逐渐形成了现代中医理论体系。因此要成为一个合格的中医师，必须全面系统学习，才能灵活运用传统理论于中医临床。

以下法的学习为例，《黄帝内经》中即有关于下法的论述，内容极其丰富，为后世下法的临床运用奠定了坚实的理论基础，但《黄帝内经》中并未提出下法的方药。张仲景运用寒下法治疗多种热性病证，其中三承气汤为张仲景之发明，补《黄帝内经》攻下法治疗热证无方之罅漏。清代吴鞠通在《温病条辨》中运用增液承气汤泄热存阴，极大地提高了温热病的临床疗效。再以攻下时机而论，张仲景治伤寒，寒为阴邪化热传变较慢，需表证全罢，邪热入里，肠腑内结，方可攻下，故“下不厌迟”。吴又可治瘟疫，瘟疫起病急骤，变化迅速，故“下不厌早”。如此学习才能系统掌握下法的理论，为临床合理运用下法提供理论指导。

人体内阴阳消长节律，在《灵枢·营卫生会》中论述最为详细：“日中而阳陇为重阳，夜半而阴陇为重阴。故太阴主内，太阳主外，各行二十五度，分为昼夜。夜半为阴陇，夜半后而为阴衰，平旦阴尽而阳受气矣。日中为阳陇，日西而阳衰，日入阳尽而阴受气矣。”因此昼夜阴阳消长节律：早晨辰时，少阳为始；日中午时，阳气旺盛，太阳当令；申时，阳气稍弱，阳明当令。戌时，阳气入于阴分，前半夜为少阴；子时阴盛，为太阴；黎明，阴气渐衰，阳气渐旺，故为厥阴当值。形成昼夜循环，并与脏腑活动相对应（图1-1）。

关于十二经脉营气流注次序，《类证治裁》云：“气血所周，子时注胆，丑时注肝，寅时注肺，卯时注大肠，辰时注胃，巳时注脾，午时注心，未时注小肠，申时注膀胱，酉时注肾，戌时注心包，亥时注三焦。”具体循环如下（图1-2）。

国医大师夏桂成曾利用人体内阴阳转化规律，分析五更泻的辨证和治疗，认为五更泻原属于肾虚，为四神丸的主要适应证，但从子午流注阴阳学说的观念分析，五更属于寅卯之时，应属于厥阴肝当值。因此五更泻存在两种病理，一是肾虚，二是肝郁。故其治疗方法必有两种，腹不痛而泄泻者用四神丸，腹痛而泄泻者用扶土抑木的痛泻要方。夏桂成在全面掌握营卫二气运行的基础之上，将两者结合用于临床五更泻的辨证，堪称灵活运用传统理论之典范。

批判性学习是指在学习的过程中应当培养对学习的内容秉持质疑、反省、分析和综合的思维方式。“批判”的本义不是一般意义上的“批斗”“打击”，而是借助理性对某一现象进行的事实或价值上的认真审视、反思与评论，通过反思与质疑做出重新判断与理解。这种判断与理解是以科学理论为基础，以社会理想为标准的深刻反思与重新理解。

《灵枢·癫狂》云：“病至，视之有过者泻之，置其血于瓠壶之中，至其发时，血独动矣。不动，灸穷骨二十壮。”杨上善注：“病有过者，视其络脉病过之处，刺取病血，盛之瓠壶之中，至其发动时血自动，不动者，灸穷骨也。”张志聪注：“置其于壶中，发时而血独动者，感气相召也。如厥气传于手太阴、太阳，则血于壶中动，感天地太阳之运动也。”其实对癫痫有较深入研究的临床工作者皆当知晓，所谓“至其发时，血独动矣”，仍指癫病发作时患者血脉搏动明显。血脉搏动明显，为实证，故可刺络治疗。如果患者未见青筋搏动，为虚证，可在骶骨处的长强穴进行艾灸治疗。

可见批判性学习的核心是提出质疑和具有否定的能力，在学习《黄帝内经》过程逐步学会对《黄帝内经》理论中的不足和缺陷提出质疑和否认，用批判审视的眼光去看待《黄帝内经》，在发现谬误的同时发现真理，只有这样才能真正掌握《黄帝内经》理论并灵活运用于中医临床。

二、博采众长，融会贯通

在学习传统经典时要善于将散见于经典著作中的理论融会贯通，才能更好地指导临床实践。

《黄帝内经》研究大家王洪图教授治疗一位病毒性心肌炎、心律失常的患者，其临床表现为胸闷、头晕、动则气短、时有心脏停搏感、畏寒、舌体胖、苔薄白、脉迟而兼代。他根据《素问·脉要精微论》中“代则气衰”“数动一代者，病在阳之脉也”的论述，结合《伤寒论》中“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”的精神，分析该患者脉迟，一息仅约三至，且兼代脉，兼见舌胖、形寒，是阳气虚弱鼓动血脉无力，治疗须用补心肾阳气兼养心血之法。因其阳虚较甚，故于炙甘草汤中减去寒凉之生地黄、滋腻之阿胶，加用益气之黄芪与温暖心肾之阳的肉桂、附子。前后服药32剂，使垂危之病告愈。

临床医家还根据《素问·评热病论》中劳风之“咳出青黄涕，其状如脓”，结合《金匮要略》之“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之”的论述，应用千金苇茎汤加减治疗小儿肺脓疡；以《素问·汤液醪醴论》之“去菀陈莝”的治疗原则，应用《金匮要略》桂枝茯苓丸合《脾胃论》补中益气汤化裁，治疗气虚血瘀型慢性肾炎的水肿等，取得良好疗效。

学习传统经典理论还应当与现代科学知识结合，分析传统理论中的科学内涵，提高对传统经典理论科学性的认识。《素问·痿论》云：“有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热合于肾，肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。故《下经》曰：“骨痿者，生于大热也。”此段所论骨痿颇能诠释急性脊髓炎、脊髓灰质炎、急性多发性神经根神经炎导致的后遗症，其治疗当以补肾生髓为主。而《灵枢·四时气》所说“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦”的记载，与现代胆汁反流性胃炎的发病机制相吻合，在临床上常用疏肝利胆、降逆和胃治法，主以小柴胡汤、旋覆代赭汤加减治疗，可取得良好疗效。通过对比我们可以清醒地认识到中医传统理论对临床许多疾病的认识极其深刻，其科学内涵对于今天的临床并未过时，仍具有重要借鉴意义。

三、发扬光大，不断发展

从医学本身发展规律而言，自《黄帝内经》成书之后，中医理论即处于不断发展之中。汉代张仲景著《伤寒杂病论》，成为方书之祖。晋代皇甫谧作《针灸甲乙经》，使针灸学科独立发展。金元四大家开始分门户。清代温病学说兴起，再到近代活血化瘀的研究、络病学的研究、青蒿素的发明，皆是中医学不断发展的明证。随着时代的发展，疾病谱不断变化，故前人有“古方今病不相能”之说。以咳嗽为例，《黄帝内经》只讨论五脏六腑皆令人咳，并未探讨药物引起的咳嗽。由于药物学的发展，许多中药、西药皆可导致咳嗽。因此研究并掌握中西药物引起咳嗽的特点及临床治疗方法，是现代中医临床治疗咳嗽的不可或缺的内容。由此可见，学习中医传统理论不能仅止于《黄帝内经》《伤寒杂病论》，更重要的是不断发展传统中医学术思想，才能推动中医事业不断进步，从而有效提高临床疗效。

四乌鲗骨一藘茹丸出于《素问·腹中论》。治女子血枯，经水不利。血枯，即精血枯竭、月经闭止不来的病证。其成因，由年少时有大脱血，如吐、衄、崩、漏、失血过多，或因醉后行房，阴精尽泄，精血两伤，气亦耗散。

乌鲗骨，即乌贼骨，又名海螵蛸，气味咸温，其性下行，主女子赤白漏下及血枯经闭，茹应为茜草，气味甘寒，能止血治崩，又能和血通经，所谓能行能止者，雀卵为麻雀蛋，气味甘温，能补益精血，主男子阳痿不起及女子带下。鲍鱼有两种说法：一为鳆鱼之肉（其壳为石决明），为鲍科动物九孔鲍或盘大鲍的肉，可煮食可煎汤；一为淡鱼干之统称，本草载有开胃、益气、填精之功效。综合分析当以后者为是。综合各药性能，全方具有补养精气血、活血通经的作用，故能治血枯精亏诸证。

由于乌贼骨与茜草合用，有“通”与“涩”的双向作用，故临床不仅用于血枯经闭，亦可治疗崩漏、带下。古今皆有运用本方加味治疗崩漏，疗效满意，殊堪效法。近代名医张锡纯制“清带汤”（生山药、生龙骨、生牡蛎、海螵蛸、茜草）治妇女赤白带下，单赤带加白芍、苦参；单白带加鹿角霜、白术，即从四乌鲗骨一藘茹丸引申而来。

江苏省国医名师孟景春教授曾治庄某便秘一案。患者便秘2个月，每日服泻下剂以通便。形如栗，小便频，每日行8次左右，夜尿1～2次。平时常觉两足欠温，腰膝酸软，舌质淡，少苔，脉细软。证属肝肾两虚，致大肠传道失司。治以调肝温肾、润肠通便。处方：炒白芍15g，炙甘草、郁李仁、火麻仁、肉苁蓉、熟地黄各10g，肉桂（后下）5g，砂仁（后下）2g，益智仁、怀山药各10g，台乌药6g，炒谷芽、炒麦芽各20g。7剂。

二诊：4月18日。本周内，自行排便3次，便时通畅，量不多，两足仍欠温，舌质淡，边有齿印。此兼气虚之象。再以前方增加补气之品。原方加生黄芪30g，太子参15g，陈皮6g。7剂。

三诊：大便较通畅，每1～2日一行，量渐增多，舌淡转红、齿印渐消。小便减少，每日行4次左右，两足渐温。效不更方。原方继服1个月。追访未复发。

孟景春教授从大便干而小便数、夜尿多、手足欠温、腰膝酸软，舌质淡、少苔、脉细软，辨为肾阳不足之证。他认为小便与大便皆由肾脏所主，肾阳不足，不能蒸腾汽化，致小便频数。水分由小便排出，故大便干结难解。临床上有“利小便，实大便”的治则，故反其意而用“缩小便而利大便”之法，用“缩泉丸”治便秘，疗效满意。

从传统中医理论出发，不断探索新的方法，努力提高临床疗效，才是将传统中医理论应用到临床的最高境界。