6.上盛下虚，肺肾同病者难治

肺为气之主，肾为气之根。因肺气根源于肾，肾能助肺纳气，故有肺主出气、肾主纳气之说。喘咳病因痰邪壅肺，肺气上逆者，属于肺实之证；肺气虚弱或肾虚不能摄纳肺气，以致肺不主气，肾不纳气者，属于肺和肾的虚证。在肺有实有虚，但以实证为多见，其虚者则常关系到肾，所以言喘证“在肺为实，在肾为虚”。

若临证见到肺实和肾虚并见的夹杂证候，称为“上盛下虚”，多见于痰饮、哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、心衰因感染而诱发的病例。由于病多反复久延，肺肾两虚，肺气虚则气不化津而为痰，肾气虚则水泛成痰，或因脾肾阳气俱虚而致痰饮（寒痰、痰浊）上逆蕴肺，甚则表现肾阳虚于下，痰热阻于上，或肾阴虚于下，痰浊壅于上的情况，不但上实与下虚并见，而且寒与热也是错综为患。由于正虚极易复感外邪，引起急性发作或加重，以致盛者愈盛，虚者愈虚，发生喘脱危候。

所谓“上盛”是指痰邪壅阻肺气的一类证候，如喘咳气逆，痰多，喉中痰鸣有声，胸闷不能平卧。在具体表现上还有痰饮、痰浊和痰热的不同，或伴有外感形症。所谓“下虚”主要是指肾不纳气的一类证候，如气喘动则为甚，短气不足以息，呼多吸少，吸气不利，面浮足肿。甚则出现心肾阳气虚衰的重证，全身水肿，腹大，面唇青紫，头汗，足冷，烦躁不安，或神昧不爽，脉沉细数，模糊不清，或见结代。但亦有表现阴气衰竭者，症见咳呛气促，面部潮红，心烦内热，汗出黏身，口干舌红少津，脉细数。

“上盛下虚”证的治疗要点有三：①疏泄其上，补益其下。一方面疏邪利肺，泄降痰浊。寒饮伏肺者温化，痰热蕴肺者清化，痰浊壅结者泻肺逐痰，降气开结。一方面补肾纳气，阳虚者温养，阴虚者滋养。②要衡量上盛与下虚、寒与热的主次轻重，正确区别标本缓急，适当处理，酌情兼顾。③对危脱重证表现心肺阳气衰于上，肾阳竭于下，孤阳浮越者，当回阳救逆，如阴阳俱竭者，应救阴回阳。

治疗“上盛”祛痰利气的常用药物有苏子、款冬花、紫菀、白前、旋覆花、法半夏、橘红等。痰浊壅实者，配白芥子、莱菔子、葶苈子；寒饮偏盛者，配干姜、细辛、桂枝；痰热蕴肺者，酌配桑白皮、海蛤粉、黄芩、知母、瓜蒌霜、天花粉、射干、雪羹汤（荸荠、海蜇）之类。气逆于上者，酌用紫石英、磁石、代赭石、沉香以镇纳之。治疗“下虚”补纳肾气的常用药物有山萸肉、熟地黄、胡桃肉、紫河车、坎脐、五味子、冬虫夏草、诃子。肺肾气虚者，合人参、党参、黄芪；肾阳虚甚者，酌配制附子、肉桂、补骨脂、钟乳石、鹿角（胶）、蛤蚧；阴虚明显者，酌配生地黄、麦冬、天冬、玉竹、沙参、龟板胶、当归等。

在处方的选用方面，肾阳虚而痰邪壅肺者，可仿苏子降气汤、平喘固本汤（自拟验方：党参、五味子、冬虫夏草、胡桃肉、灵磁石、坎脐、苏子、款冬花、法半夏、橘红），据证酌配温化或泻肺逐痰药，并可另吞姜半夏、紫河车、沉香粉剂；肺肾阴虚而痰壅于上者，可仿金水六君煎。若痰盛者，可参入祛痰利气类药，有痰热现象者伍以清化药。属于下虚为主者，则当补肾纳气，参以祛痰利气类药物，肾阳虚者用右归丸（饮）、金匮肾气丸；水泛成肿者取济生肾气丸；肾阴虚者用左归丸（饮）、麦味地黄丸。喘促严重者，予人参胡桃汤、参蛤散，配合重镇纳气类药。见亡阳喘脱者，用参附龙牡汤，另吞黑锡丹；如阴气衰竭者，予生脉散；阴阳俱竭者，当同时兼顾。