第一章　中医学对咳嗽的论述

第一节　概论

咳嗽是一种因肺失和降、肺气上逆而引起的症状，也是一种常见的疾病。咳嗽在早期的医学著作中已有记载，历代医家在咳嗽的病因病机、辨证、方药、防治等方面积累了丰富的理论和实践经验。

《素问·咳论》中有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，《素问·宣明五气》中也有“五气所病肺为咳”，指出咳嗽病位在肺，与五脏六腑密切相关。因此，当咳嗽发生时，其辨证应该着眼于肺，但也不能拘泥于肺。

咳嗽或因外邪六淫侵肺，或因脏腑功能失调扰肺，抑或内外合邪致病，导致肺失宣降而咳嗽。无论邪是从外而来，还是从内而发，都会引起咳嗽。《河间六书·咳嗽论》载：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳。”风易兼夹他邪侵入人体。因此，外感咳嗽常以风为导，以风寒、风热、风燥为特征，但多以风寒为主。内伤咳嗽或因烟酒等温、燥、烈之品，可灼伤肺胃，以生痰热；或因嗜食肥甘厚味，伤及脾胃，滋生痰浊；或因脾失其职，水谷不能化精运肺，聚生痰浊，痰邪干肺，肺失宣降，导致咳嗽。另情绪不遂，怒而伤肝，肝失条达，气机郁滞，郁而化火，上注于肺，发为咳嗽。肺系疾患反复发作，迁延不愈，损阴耗气，肺失宣降，亦可导致咳嗽。

咳嗽的主要病机为邪犯于肺，肺失宣肃，肺气上逆发为咳嗽。肺为娇脏，易受外邪侵袭，不耐寒热，难容异物；另肺主气，司呼吸，开窍于鼻，外邪犯肺，他脏之病变亦可累及肺，故曰“五脏六腑皆令人咳”。肺气的宣发与肃降相互协调，外邪或内伤干肺，影响肺气宣降功能，肺气不利，发为咳嗽。

咳嗽虽有外感与内伤之分，但彼此互为因果，相互为病。外感咳嗽时间长，耗伤肺气，易反复发作，可发展成内伤咳嗽。若兼夹他邪，病情缠绵，难以痊愈。内伤咳嗽，肺气虚弱，卫气不足，外邪侵肺易使咳嗽加重。外感咳嗽大部分预后良好，但若反复发作或处理不当，则可转为内伤咳嗽。内伤咳嗽若治疗不彻底，久而久之会导致肺脾肾等脏腑功能失调，痰结、水留、气滞、血瘀，变为肺胀，预后较差。

有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，一般痰声并见，故称为咳嗽。本病当审其病因病机，此外应注意咳音和咳痰的鉴别。咳嗽包括咳嗽时间、持续时间、节奏、性质、声音和相关因素的加重。咳嗽声音嘶哑，病情紧急，病程短，属外感风寒、风热、风燥；病程缓慢，多属阴虚、气虚；咳音较重，多由风热或痰热引起；晨咳，阵发性加重，咳甚重，痰出咳减，多为痰湿或痰热咳嗽；下午、黄昏咳嗽加重或夜间咳嗽，咳音稍短，多属肺燥阴虚；夜卧咳嗽较剧，呈连续性，气少或有哮喘，为虚寒证；咳声低、气弱属虚，响亮有力属实。辨别痰的特点，包括痰的色、质、量和味。咳痰少者多为燥热、气火、阴虚；咳痰多者多为湿痰、痰热、虚寒；痰白稀薄者为风寒；痰黄稠者为热；痰白黏者多为阴虚、燥热；痰白稀薄带有泡沫者多属虚寒；咳嗽、咳粉红泡沫痰、咳喘、呼吸困难，为心肺阳虚，气不主血；痰有热腥味或腥臭味者为痰热，味甜者为痰湿，味咸者为肾虚。不同的咳音和咳痰有不同的含义，临床上应加以区分。

咳嗽常涉多脏，当重整体治疗。咳嗽涉及多个脏腑病变时，应从脏腑整体观进行辨治。外感咳嗽夹湿或夹燥者，病情缠绵，迁延不愈转变为内伤咳嗽。如湿邪遏脾，脾湿生痰，久则脾失健运，脾气亏虚，可转为痰湿或气虚咳嗽，为脾虚肺弱所致，故当从肺脾论治，健脾清肺，理气止咳，可选四君子汤合三子养亲汤。内伤咳嗽病程长，病势深，易伤及脏腑。如咳嗽日久，痰白清稀，伴神疲纳呆、气短少言，甚则咳喘，为肺气虚寒，伤及脾肾，脾肾两虚之象，所谓“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘”，病久则咳喘并作。因此治疗时应从整体出发，权衡主次，可考虑用健脾补肾、温肺化痰的方法，选用补中益气汤合苓甘五味姜辛汤加减治疗。正如“五脏六腑皆令人咳”，“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血”，“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹”，“脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧”，“脾咳右肋下痛，痛引肩背”“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎”，“胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出”，“肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁”，“肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗矢”，“心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失”，“肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺”，“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也”。另有妇女经期、胎前、产后咳嗽，药物性咳嗽，皆应审其因，观其势，辨证施治，咳嗽虽终究归肺，然肺亦受五脏累及。

除辨证施治，予以方药治疗咳嗽，中医特色疗法也对咳嗽的治疗有着显著疗效。如针法治疗咳嗽，《黄帝内经》曰：“形寒饮冷则伤肺。”故有火针之法。另有以中医经络学说为基础的水针，即穴位注射，将中西医药物注入腧穴或特定部位，将腧穴与药物的作用有机结合，达到防治疾病的目的。《素问·血气形志》曰：“凡治病必先去其血。”放血疗法治疗咳嗽效果亦显。直接灸、间接灸等多种灸法治疗风寒袭肺咳嗽效果明显。另有耳穴压豆法，即用胶布将药豆准确地粘贴于耳穴处，适度地揉、按、捏、压，使其产生酸、麻、胀、重等刺激，达到驱散外邪、调理脏腑的目的。另通过推、捏胸背部使局部皮肤充血，出现红点或红晕，通过刺激腧穴能够达到通经活络、温经散寒、调血排痰的功效，此为推拿法。同理，刮痧、拔罐等多种中医特色疗法皆可达到宣肺散寒、扶助正气、鼓邪外出的目的。

综上，咳嗽是一种发病率极高、严重影响患者生活质量的病证。病因分外感、内伤，主要病机为邪犯于肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。咳嗽病位在肺，涉及肝、脾、肾。外感咳嗽为六淫外邪侵肺，有风寒、风热、风燥等不同。内伤咳嗽为脏腑功能失调，有痰热、痰湿、肝火、脾虚、肺虚等。辨证当辨别外感、内伤。外感咳嗽多为邪实，治疗应当祛邪利肺；内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，治疗当祛邪宣肺，固本补虚。外感咳嗽需及时治疗，以防止其慢性迁延转为内伤咳嗽。内伤咳嗽的病势较深，治疗不易速效，治疗时应根据虚实夹杂和病情的缓急，从整体出发，权衡主次，或标本兼顾，或先后分治。“五脏六腑皆令人咳”，不同脏腑诱发的咳嗽可审其根源而治。在治疗方面，中医方药及特色疗法对咳嗽有着显著疗效。