一、中医学安全与合理用药思想

中医学关于中药安全与合理用药的思想源远流长，内容丰富。早在《淮南子·修务训》就云：“神农乃教民播种五谷……尝百草之滋味，水泉之甘苦……一日而遇七十毒。”神农尝百草的传说反映了古代医家对药物疗效和毒性的认识，即疗效与毒性是相伴而生的。这是一种朴素的辩证思维的表述。历代医药学家对用药安全都十分重视，从古代医药文献中可以看到大量与用药安全及合理用药相关的论述，包括毒性认识与分级、用药禁忌、剂量与疗程控制、减毒与中毒解救、辨证施救等多个方面。

（一）毒性认识与分级

1.毒性认识　中药“毒”的认识可以追溯到两千余年前，从《淮南子》首先记载中药作用于人体后的毒性反应，到《神农本草经》提出药物的三品分类，为药物选用提供了依据。后世医药学家对“毒”的概念不断扩充，形成了广泛内涵，可以概括为药物的总称、药物的峻烈之性、药物的偏性、药物对人体的伤害等，亦被称为广义的“毒”。其中偏性、峻烈之性及毒性都是药性的一部分。目前对于中药毒性更倾向于狭义的描述，即药物对人体造成的伤害。

2.毒性分级　《黄帝内经》《神农本草经》等多部古典医籍都将药物分为有毒和无毒两大类。历代本草未标明“毒性”字样的药物，多将其归为无毒。随着认识的深入，人们将有毒中药的毒性进行标识并加以分级，如大毒、小毒等。《名医别录》首次将有毒药物分为大毒、有毒和小毒三个等级。五代时期，《日华子本草》在此基础上增加了“微毒”。明代李时珍在《本草纲目》中标出300余种有毒药物，亦按大毒、有毒、小毒或微毒进行分级。清代汪昂《本草易读》进一步细化药物的毒性分级，将有毒药物分为大毒、毒、小毒、微毒和微有小毒五个等级。现代医药专著《中华本草》将毒性药物分为极毒、大毒、有毒、小毒。这反映出中医药学对药物毒性的认识在不断深入。

（二）用药禁忌

历代医药学家根据长期的临床经验，总结了配伍禁忌、证候用药禁忌、妊娠用药禁忌和服药饮食禁忌等用药注意事项，以确保临床安全、有效用药。

1.配伍禁忌　凡药物合用后会减弱或丧失药效，增强原有毒副作用及产生新的毒副作用者均属于配伍禁忌，原则上应当避免合用，即《神农本草经·序例》指出的“勿用相恶、相反者”。“相恶”减效，“相反”增毒，两者导致的后果不同。“相反为害，甚于相恶”。“相反”会危害患者健康，甚至危及生命，故应更重视“相反”的配伍内容。金元时期已将重要的配伍禁忌药物具体加以总结，列出其名称，亦即后世所遵循的“十八反”“十九畏”。

2.证候用药禁忌　是用药禁忌中涉及面最广的，除药性较为平和的药物无明显禁忌外，一般药物大都有证候用药禁忌。凡用药与病证不符，均属于证候用药禁忌。某些药物对某种病证不宜，使用不当，反助病势或产生新的病理损害而加重病情，故要避免使用。通常情况下，寒证忌用寒药，热证忌用热药，出血证忌用破血药，体虚汗多者忌用发汗药，邪实正不虚者忌用补虚药，正虚邪不实者忌用攻邪药等。

3.妊娠用药禁忌　是中医学特殊人群用药禁忌思想的代表。早在《素问·六元正纪大论》中就有“妇人重身，毒之何如”之记载，说明当时的医药学家已经认识到妊娠期药物使用的安全问题。汉代《神农本草经》中记载了若干堕胎药物，如牛膝、瞿麦等，此后很多经典著作或专科用书也对此有所阐述。《本草经集注》专设堕胎药项，唐《产经》中列举了82种妊娠期间禁忌服用的药物，宋代《卫生家宝产科备要》《妇人大全良方》《胎产救急方》等开始收录妊娠禁忌歌，明清时期的《神农本草经疏》和《本草纲目》等本草学专著中均有妊娠禁忌药的记载。根据药物对孕妇的损害程度不同，妊娠禁忌药可分为禁用药和慎用药两类。禁用药大多是毒性强或药性峻猛或堕胎作用强的药物，如水银、马钱子、虻虫等，妊娠期禁止使用；慎用药包括化瘀通经、行气破滞、攻下导滞及具有辛热或滑利之性的药物，如桃仁、红花等，可根据孕妇病情，酌情使用，但强调准确辨证，把握好剂量和疗程，尽量减少药物对孕妇造成的伤害。国内有学者借鉴美国FDA妊娠药物分级法，根据中药特点提出了中药妊娠用药的分级，并对常用中药进行了分级归类，有助于指导临床孕妇安全用药。

4.服药饮食禁忌　中医自古就有“药食同源”之说，药有药性，食有食性。在治疗疾病过程中，食性可助药性，有利于治疗疾病；反之，若食性不合药性，则反助病势。服药期间，凡是会降低药效或增强毒性或与病情不符，反助病势的食物要避免食用，属于服药食忌，又称“忌口”。古代文献中有不少有关服药食忌的记载，如土茯苓、使君子忌茶等，这些记载大都源于临床用药经验的总结。

（三）剂量与疗程控制

中医学历来强调临床用药中病即止，控制用药量及用药时间。《神农本草经·序例》云：“若用毒药疗病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去为度。”提出了用药小量渐增的服药方式。其后，《本草经集注·序录上》进一步详细阐述说：“一物一毒，服一丸如细麻；二物一毒，服二丸如大麻；三物一毒，服三丸如胡豆；四物一毒，服四丸如小豆；五物一毒，服五丸如大豆；六物一毒，服六丸如梧子；从此至十，皆如梧子，以数为丸。”意思是说，使用毒药治病时，要具体情况具体分析，斟酌药物中的含毒量而决定服药剂量的大小，不可一概而论。唐代王冰《重广补注黄帝内经素问》云：“大毒治病十去其六，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，无毒治病十去其九，谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”强调根据药物毒性的大小决定其疗程。《备急千金要方·服饵第八》云：“凡人五十以上大虚者，服三石更生，慎勿用五石也。”是说老人气血虚衰，用药剂量宜少。由此可见，剂量与疗程控制也是中药安全应用思想的重要体现。

（四）减毒与中毒解救

中医临床重视减毒和解毒，总结了炮制、配伍减毒和中毒解救的相关认识。如《神农本草经》曰“若有毒宜制，可用相畏相杀者”，提出利用“相畏”“相杀”的配伍关系来控制毒性。如南北朝时期我国炮制专书《雷公炮炙论》记载了诸多药物通过适宜的炮制，可以提高药效，减轻毒性。再如李时珍的《本草纲目·草部第十七卷》也有炮制减毒的论述：“芫花留数年陈旧者良。用时以好醋煮十数沸，去醋，以水浸一宿晒干用，则毒灭也，或以醋炒者次之。”

中毒解救方面，陶弘景在《本草经集注·卷一》中记载：“半夏毒，用生姜汁，煮干姜汁并解之。”晋代葛洪《肘后备急方·卷七》有“治卒服药过剂烦闷方”“治卒中诸药毒救解方”等记载。隋代巢元方《诸病源候论·卷二十六》专列“解诸药毒候”，谓：“凡药物云有毒及大毒者，皆能变乱，于人为害，亦能杀人。”这种认识已经接近现代对毒药的认识。并指出，“因食得者易愈，言食与药俱入胃，胃能容杂毒，又逐大便泻毒气，毒气未流入血脉，故易治”，为后世及时采用灌胃洗肠治疗中毒提供了有益参考。此后历代本草医籍中均有中毒解救的相关论述，如《备急千金要方》中的“甘草解百药毒”、《千金翼方》中的“解野葛毒方”和“一切解毒方”等。这些记载反映了当时古代医家的用药实践，也是中医学安全用药理论探索的体现。