第九节　胃痛

【概述】

胃痛又称胃脘痛，是以上腹部近心窝处经常发生的疼痛为主症的病证。常伴有脘痞、食少、泛酸、嘈杂、恶心呕吐等症状。胃痛的发生主要是由于外感寒邪、饮食不节、七情失和、久病体虚等因素，影响胃气和降，导致胃气郁滞，不通则痛。其病机可分虚实两类：实者主要是胃气郁滞，不通则痛；虚者是胃络失养，不荣则痛。其病理性质有寒热、虚实、在气、在血的区别，须注意辨析。西医学中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂症、胃癌、胃神经官能症等以胃痛为主要表现时均可参照本节内容辨证论治。

【类证鉴别】

1.胃痛与真心痛。

2.胃痛与胁痛。

3.胃痛与腹痛。

【鉴别诊断】

胃脘部的疼痛大多来自胃及十二指肠疾病。但临床上除了胃及十二指肠外，胆囊、胰腺、肝左叶、胆总管，以及心脏等器官都紧贴或邻近心窝部，这些脏器出现病变同样可引起中上腹部疼痛，应与胃痛相鉴别。

1.中上腹部疼痛伴泛酸、嗳气，常见于慢性胃炎或消化性溃疡。

2.中上腹部疼痛伴呕吐，常见于腹腔脏器炎症（如急性胃炎、胆囊炎）、幽门梗阻、胆道梗阻等。

3.中上腹部疼痛伴黑便或呕血，常见于胃炎、消化性溃疡、胃癌等引起的上消化道出血。

4.中上腹部疼痛伴黄疸，常见于肝胆炎症、胆石症、胰腺炎、胰头癌等。

应该通过仔细询问病史，并结合体格检查和必要的实验室检查，以明确中上腹部疼痛发生的原因。如胃镜、上消化道钡餐造影等检查可鉴别急慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、胃黏膜脱垂、胃癌等疾病。血常规、胆红素、转氨酶、淀粉酶化验和B超、CT等检查可与肝、胆、胰疾病做鉴别。心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图等检查可与冠心病、心绞痛、心肌梗死等做鉴别。

【治疗】

1.辨治要点

（1）辨虚实

实证多为新病，起病急，病程短，有明显诱因，疼痛拒按，食后痛甚。虚证多为久病，起病缓，病程长，无明显诱因，痛徐而缓，喜按，空腹痛甚。

（2）辨寒热

寒证为胃脘冷痛，饮冷受寒引发或加重，得热则减。热证为胃脘灼热疼痛，食辛辣燥热引发或加重，口渴喜冷饮。

（3）辨气血

气滞者多为初病，胀痛伴嗳气，攻窜不定，每因情绪波动诱发或加重。血瘀者多为久病，痛如针刺或刀割，固定不移，入夜更甚。

胃痛以理气和胃止痛为基本治疗法则。

2.证治分类

（1）寒邪客胃证

证候：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加剧。苔白，脉弦紧。

治法：温中散寒，行气止痛。

主方：良附丸合香苏散加减。

常用中成药：良附丸、附子理中丸。

（2）饮食伤胃证

证候：食后胃痛胀满拒按，嗳腐吞酸，呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不饥不食。苔厚腻，脉滑。

治法：消食导滞，和胃止痛。

主方：保和丸加减。

常用中成药：保和丸。

（3）肝气犯胃证

证候：胃脘胀痛连及两胁，攻窜不定，嗳气频频，每因情志不遂而加重。苔薄白，脉弦。

治法：疏肝理气，和胃止痛。

主方：柴胡疏肝散加减。

常用中成药：木香顺气丸、气滞胃痛冲剂、快胃片、摩罗丹。

（4）瘀血停胃证

证候：久病，胃痛如针刺或刀割样，痛有定处，拒按，入夜尤甚。舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。

治法：活血化瘀，理气止痛。

主方：失笑散合丹参饮加减。

常用中成药：胃安颗粒、活血丹。

（5）湿热中阻证

证候：胃脘灼热疼痛，胀满痞塞，嘈杂泛恶，口干口苦，身困。苔黄腻，脉滑数。

治法：清热化湿，和胃止痛。

主方：清中汤加减。

常用中成药：葛根芩连丸、三九胃泰。

（6）胃阴亏虚证

证候：胃痛隐隐，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，大便干结。舌红少津，脉细数。

治法：滋阴益胃，和中止痛。

主方：一贯煎合芍药甘草汤加减。

常用中成药：养胃舒胶囊。

（7）脾胃虚寒证

证候：胃中隐痛，喜温喜按，神疲倦怠，手足不温，大便溏薄。舌淡苔白，脉虚弱。

治法：温中健脾，和胃止痛。

主方：黄芪建中汤加减。

常用中成药：香砂养胃丸、温胃舒、香砂六君子丸、附子理中丸。

3.其他疗法

（1）验方

①苍术60g，吴茱萸6g，炒研末，每次用开水冲服6g，每日2次。治疗寒湿胃痛。

②乌贝散：乌贼骨30g，浙贝母12g，白及30g，共为细粉，每次6g，每日3～4次。适用于十二指肠溃疡胃酸过多者。

③干姜30g，白蔻仁10g，共研细粉，每次3g，每日3次。治寒凝气滞胃痛。

（2）针灸

取穴中脘、内关、足三里、大椎、脾俞、神阙。寒证和脾胃虚寒证用补法与温灸结合，热证和肝气犯胃证用泻法。

（3）穴位敷贴

将盐炒热外敷于中脘处，适用于虚寒证患者。

【转诊原则】

1.诊断不明，需进一步到上级医院行钡餐、胃镜、CT等检查者。

2.有吐血、黑便等并发症或伴明显消瘦者。

3.常规治疗无效或病情加重者。

【养生与康复】

1.食疗：脾胃虚寒者，平时可食用羊肉、姜茶等温性食品以温中和胃；胃阴不足者，可用石斛泡茶，或新鲜芦根粥益胃养阴；湿热中阻者，可食用薏苡仁粥、马兰菜或荠菜清热利湿；食后饱胀疼痛者，可食用山楂消食和胃。

2.对于脾胃虚寒者可用热水袋敷胃脘部以温中散寒。

【健康教育】

1.重视精神调摄，保持心情愉快，劳逸结合。对于情志因素导致胃痛者，需加心理疏导，解除影响因素，尤其是城市职工对于工作压力过大而引发胃痛者，应设法释放压力，改变生活习惯。

2.饮食要有规律，切忌暴饮暴食或饥饱无常，避免各种刺激性食物，如烈性酒、浓咖啡、烧烤等，同时避免吃过硬、过酸、过辣、过咸、过热、过冷及过分粗糙的饮食。

3.慎用损伤胃黏膜的药物，如非甾体消炎药阿司匹林、糖皮质激素等。

附一：慢性胃炎

【概述】

慢性胃炎是胃黏膜呈非糜烂的炎性改变，如黏膜色泽不均、颗粒状增殖及黏膜皱襞异常等；组织学以显著炎症细胞浸润、上皮增殖异常、胃腺萎缩及瘢痕形成等为特点。病变轻者不需治疗，当有上皮增殖异常、胃腺萎缩时应积极治疗。幽门螺杆菌（HP）感染是最常见的病因。

【临床表现】

大多数患者无明显症状。可表现为中上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛等，也可呈食欲不振、嗳气、泛酸、恶心等消化不良症状。体征多不明显，有时上腹轻压痛。恶性贫血者常有全身衰弱、疲软，可出现明显的厌食、体重减轻、贫血，一般消化道症状较少。

【诊断】

胃镜及组织学检查是慢性胃炎诊断的关键。临床症状程度和慢性胃炎组织学之间没有明显联系。病因诊断除通过了解病史外，还可进行HP检测，血清抗壁细胞抗体、内因子抗体及维生素B12水平检测。

【鉴别诊断】

1.急性阑尾炎

急性阑尾炎早期可突发上腹痛、恶心、吐逆，转移性右下腹痛，且有固定的压痛及反跳痛，多伴有发热、白细胞增高、中性粒细胞增多。

2.胆囊炎、胆石症

胆囊炎、胆石症有屡次产生的腹痛，常因进食油腻之品，以右上腹为主，可放射至右肩、背部。查体时有巩膜、皮肤黄疸，右上腹压痛，墨菲征阳性，或可触到肿大的胆囊。上腹部B超有助于诊断。

3.大叶性肺炎、心肌梗死

大叶性肺炎、心肌梗死等发病初期可有不同程度的腹痛、恶心、吐逆。

【转诊原则】

见“胃痛”。

【治疗】

大多数成人胃黏膜均有非活动性、轻度慢性浅表性胃炎，可被视为生理性黏膜免疫反应，不需要药物治疗。如慢性胃炎波及黏膜全层或呈活动性，出现癌前状态如肠上皮化生、假幽门腺化生、萎缩及不典型增生可予短期或长期间隙治疗。

1.对因治疗

（1）去除病因：停用损害胃黏膜药物、戒酒等。

（2）治疗原发病。

（3）预防用药：抑酸剂及黏膜保护剂。

2.对症治疗

（1）上腹疼痛

解痉止痛。

（2）恶心呕吐

甲氧氯普胺、多潘立酮。

（3）脱水

补充水和电解质。

（4）细菌感染者

抗生素治疗。

（5）胃黏膜糜烂出血者

抑酸剂、黏膜保护剂。

附二：消化性溃疡

【概述】

消化性溃疡（peptic ulcer，PU）主要指发生在胃和十二指肠的胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡，可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近以及含有胃黏膜的Meckel憩室。胃、十二指肠球部溃疡最为常见。

【临床表现】

1.症状

上腹痛或不适为主要症状，性质可有钝痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适感，可能与胃酸刺激溃疡壁的神经末梢有关，常具有下列特点：①慢性病程，病史可达数年或十余年。②周期性发作，发作期可为数周或数月，缓解期亦长短不一，发作有季节性，多在秋冬和冬春之交发病。③部分患者有与进餐相关的节律性上腹痛，如饥饿痛或餐后痛。④腹痛可被抑酸药物或抗酸药物缓解。部分病例无上述典型的疼痛，仅表现为腹胀、厌食、嗳气、反酸等消化不良症状。

2.体征

发作时剑突下可有局限性压痛，缓解后无明显体征。

3.特殊类型的消化性溃疡

（1）无症状型溃疡

15%～35%，以出血、穿孔等并发症为首发症状。可见于任何年龄，以老年人较多见；非甾体抗炎药引起的溃疡近半数无症状。

（2）老年人消化性溃疡

临床表现多不典型，无症状者多见，胃溃疡多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大（大于2cm），易误诊为胃癌。症状多为无规律的上腹部钝痛、呕血及黑便、消瘦。

（3）复合性溃疡

幽门梗阻发生率较高。

（4）球后溃疡

夜间痛，右上腹及背部放射痛多见，可穿透入胰腺。疗效差、易并发出血。

（5）幽门管溃疡

症状常不典型，餐后痛多见，易出现呕吐（呕吐后疼痛缓解）、幽门梗阻及并发出血、穿孔。症状特点为腹痛、呕吐、饮食减少、消瘦。

【诊断】

1.病史与主要症状可做出初步诊断。

2.X线钡餐检查：适用于胃镜检查有禁忌证者，发现溃疡龛影可确诊，80%～90%有阳性发现。

3.内镜检查和黏膜活检：这是确诊消化性溃疡的首选方法。

4.幽门螺杆菌检测：感染与否决定了治疗方案的选择。

【鉴别诊断】

1.功能性消化不良

有消化不良的症状，无器质性病变；病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效；X线、内镜检查为阴性结果。

2.慢性胆囊炎和胆石症

疼痛与进食油腻食物有关，疼痛位于右上腹，墨菲征（+），可伴有发热、黄疸、肝功损害，B超、内镜或ERCP检查有助鉴别。

3.胃癌

病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，内镜检查加活检可以确诊；当怀疑恶性溃疡而一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检；强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡。

4.胃泌素瘤（卓艾氏综合征）

胰腺非β细胞分泌大量胃泌素，刺激壁细胞增生，分泌大量胃酸，促进溃疡形成。其特点是在非典型部位发生，易并发出血穿孔，血清胃泌素升高（＞200pg/mL）。

【转诊原则】

见“胃痛”。

【治疗】

治疗目的：消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发、避免并发症。

1.一般治疗

生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯，合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物，戒烟酒，停服NSAID。

2.药物治疗

（1）抑制胃酸药物

H2受体拮抗剂，如：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；质子泵抑制剂（PPI），如：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索拉唑等。

（2）保护胃黏膜治疗

胶体铋（果胶铋）：胶体酒石酸铋（比特诺尔），长期服用铋剂可引起神经毒性。连续用药不超过3个月。用药后可引起舌苔变黑和粪便呈灰黑色。

（3）常用抗酸药物

达喜片（铝镁二甲硅油片）、复方铝酸铋、胃得乐、复方氢氧化铝。

3.方案选择

（1）三联疗法

质子泵抑制剂+两种抗生素、铋剂+两种抗生素。

（2）四联疗法

PPI+铋剂+两种抗生素。用于初次治疗失败者或HP强阳性者。

（3）手术治疗适应证

上消化道大出血经内科紧急处理无效者；急性穿孔；疤痕性幽门梗阻；内科治疗无效的顽固性溃疡；胃溃疡疑有癌变。