第七节　胸痹

【概述】

胸痹是指因寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚，导致心肝脾肾功能失调，心脉痹阻，从而表现为胸部闷痛，甚则心痛彻背，喘息不得卧为主症的一种病证。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者胸痛彻背，背痛彻心。真心痛，是胸痹进一步发展的严重病证，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。西医学中冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）、高血压性心脏病、心肌病、心包炎等心脏疾病，如以胸痹为主要表现时，均可参照本节内容辨证论治。

【类证鉴别】

1.胸痹与悬饮。

2.胸痹与胃痛。

【鉴别诊断】

胸部闷痛大多来自心血管疾病。但临床上除了心血管疾病外，胸壁疾病、呼吸系统与纵隔疾病、消化系统疾病等同样可引起胸部闷痛，应与胸痹相鉴别。

【治疗】

1.辨治要点

胸痹总属本虚标实之证，辨证首先辨别虚实，分清标本。标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同，本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。此外还应辨别病情轻重。必要时根据虚实标本的主次，兼顾同治。治标以通利心脉为主，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机、活血化瘀、辛温通阳、泻浊豁痰，尤重活血通脉治法。治本宜补，常用补气温阳、益气养阴、滋阴益肾，尤其重视补益心气之不足。

2.证治分类

（1）心血瘀阻证

证候：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重；舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。

治法：活血化瘀，通脉止痛。

主方：血府逐瘀汤加减。

常用中成药：复方丹参滴丸、复方丹参片、血府逐瘀胶囊。

（2）气滞心胸证

证候：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有胸部胀闷，得嗳气或矢气则舒；苔薄或薄腻，脉细弦。

治法：疏肝理气，活血通络。

主方：柴胡疏肝散加减。

常用中成药：逍遥丸。

（3）痰浊闭阻证

证候：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咳吐痰涎；舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。

治法：通阳泻浊，豁痰宣痹。

主方：栝楼薤白半夏汤合涤痰汤加减。

常用中成药：丹蒌片。

（4）寒凝心脉证

证候：猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白；苔薄白，脉沉紧或沉细。

治法：辛温散寒，宣通心阳。

主方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。

常用中成药：麝香保心丸、冠心苏合丸。

（5）气阴两虚证

证候：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声音低微，面色㿠白，易汗出；舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。

治法：益气养阴，活血通脉。

主方：生脉散合人参养荣汤加减。

常用中成药：生脉饮口服液、参松养心胶囊、益心舒胶囊。

（6）心肾阴虚证

证候：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干便秘；舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。

治法：滋阴清火，养心和络。

主方：天王补心丹合炙甘草汤加减。

常用中成药：左归丸、心元胶囊。

（7）心肾阳虚证

证候：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色㿠白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀；舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。

治法：温补阳气，振奋心阳。

主方：参附汤合右归饮加减。

常用中成药：右归丸、芪苈强心胶囊。

（8）正虚阳脱证

证候：心胸绞痛，胸中憋闷或有窒息感，喘促不宁，心慌，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安或表情淡漠，重则神识昏迷，四肢厥冷，口开目合，手撒尿遗；脉疾数无力或脉微欲绝。

治法：回阳救逆，益气固脱。

主方：四逆加人参汤加减。

常用中成药：右归丸、芪苈强心胶囊、参附注射液。

3.其他疗法

（1）针灸

治以温阳散寒，活血化瘀，通络止痛。取手厥阴、手少阴经穴及背俞穴为主。毫针刺，补虚泻实，可灸。取穴内关、通里、心俞、厥阴俞、巨阙。

（2）推拿

治以温阳通络，行气止痛。取穴肺俞、心俞、厥阴俞、内关。以按、揉、擦等法。患者坐位，施按揉法于肺俞、心俞、厥阴俞穴，手法宜轻柔缓慢，每穴2分钟。按揉内关穴，约1分钟。施擦法于背部膀胱经，重点在肺俞、心俞、厥阴俞穴，以透热为度。

【转诊原则】

1.对于不明原因的胸痹，社区医院不能明确诊断的当转上一级医院做进一步检查，以明确诊断。

2.经常规处理胸痹仍无缓解者。

3.胸痹进一步发展，疼痛剧烈，如榨如绞，自觉有濒死感，并伴有汗出、肢冷、面青、唇紫、喘促不得卧、脉微细或结代等危候者。

【养生与康复】

敷贴：檀香、细辛研成细粉，加黄酒适量调成糊状，敷在胸背疼痛处，胶布固定，每日换药。

【健康教育】

1.注意调摄精神，避免情绪波动；注意生活起居规律，寒温适宜，避免受寒。

2.注意饮食调节，饮食宜清淡低盐低脂，食勿过饱，不可过食肥甘厚味及烟酒等刺激性食物。

3.预防便秘，饮食中可增加蔬菜、水果，并养成定时排便习惯，保持大便通畅。

4.注意劳逸结合，坚持适当活动。发作期患者应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息，保证充足的睡眠，坚持力所能及的活动，做到动中有静。

5.对于反复发作的患者，宜随身携带一些能迅速缓解症状的药物，如麝香保心丸、复方丹参滴丸、硝酸甘油等，对防止胸痹发作时病情向真心痛发展或发生猝死有利。

附：冠状动脉粥样硬化性心脏病

【概述】

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。可分为急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）和慢性冠脉病（chronic coronary artery disease，CAD）两大类。ACS是一组综合征，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死，冠心病猝死也属于此范畴。CAD则包括稳定型心绞痛、无症状性心肌缺血（隐匿性冠心病）、冠脉正常的心绞痛（如X综合征）、缺血性心肌病（缺血性心力衰竭）。现仅述心绞痛和急性心肌梗死。

【临床表现】

1.心绞痛

多表现为胸骨体上段或中段之后压榨样疼痛，常放射至左肩背或左臂内侧，多由体力劳动或情绪激动诱发，休息后多在3～5分钟内缓解或含用硝酸甘油后缓解。

①典型心绞痛：

诱因：体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等可诱发。

部位：在胸骨体上段或中段后方，可波及心前区，范围有手掌大小，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈及下颌部。

性质：常为压迫、憋闷、紧缩感。

持续时间：历时短暂，一般为3～5分钟，很少超过15分钟。

缓解方式：去除诱因和（或）舌下含服硝酸甘油可迅速缓解。

②不典型心绞痛：不典型心绞痛是指典型心绞痛的5个特点中某些表现不典型，如胸痛部位不在胸骨后，而在胸骨下段、上腹部、左或右胸、颈、下颌及牙齿等；性质不典型，表现为烧灼感、闷胀感或仅有左前胸不适等；疼痛持续时限仅数秒钟或不适感（多为闷感）持续整天或数天等。

2.急性心肌梗死

心绞痛较以往发作频繁、程度更剧烈、持续时间更长、范围较广、休息和含用硝酸甘油不能缓解、诱发因素不明显，疼痛剧烈时伴有恶心、呕吐、大汗和各种类型心律失常，甚则出现低血压和休克。

【诊断】

1.心绞痛

根据典型心绞痛的发作特点，结合实验室检查及冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般可建立诊断。①心绞痛发作时心电图：可见ST段移位或T波改变。②未记录到症状发作时心电图者，可行心电图负荷试验或动态心电图监测，如负荷试验出现心电图阳性变化或诱发心绞痛时亦有助于诊断：ST段水平型或下斜形压低≥0.1mV持续2分钟，可判断为阳性。③冠状动脉造影：发现冠状动脉存在不同程度狭窄。

2.急性心肌梗死

根据典型的临床表现、特征性的心电图改变及实验室检查发现，诊断本病并不困难。理化检查：①心电图：特征性心电图改变（ST段弓背样抬高、T波倒置、病理性Q波）。②心肌酶谱：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、天门冬酸氨基转移酶（GOT）等不同程度异常升高，肌钙蛋白（TNT）阳性。

【鉴别诊断】

1.心脏神经症

胸痛为短暂（几秒钟）的刺痛或持续（几小时）的隐痛，部位多在左胸乳房下或常有变动，多出现于劳累过后而不在当时，轻体力活动反觉舒服，有时可耐受较重劳动而不发生胸痛或胸闷。常伴有叹息性呼吸，发作时无心电图改变，含硝酸甘油不能缓解。常伴有心悸、乏力、失眠等其他神经症症状。

2.肋间神经痛和肋软骨炎

疼痛常沿肋间分布，不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性，用力呼吸、咳嗽、转动身体可加重疼痛，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛；后者则在肋软骨处有压痛。

3.呼吸系统与纵隔疾病

肺炎、支气管炎、肺肿瘤、肺梗死、肺脓肿、纵隔炎、纵隔肿瘤等。

4.心血管系统疾病

心绞痛、心肌梗死、心包炎、心包积液、主动脉夹层等。

5.消化系统疾病

反流性食管炎、食管癌、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病等。

6.主动脉夹层

胸痛一开始即达到高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，但无血清心肌坏死标记物升高。

7.急性肺动脉栓塞

可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈动脉充盈、肝大、下肢水肿等。常有低氧血症，核素肺通气-灌注扫描异常，肺动脉CTA可检出肺动脉大分支血管的栓塞。

【转诊原则】

1.对于不明原因的胸痛，社区医院不能明确诊断时当转上一级医院进一步检查以明确诊断。

2.经常规治疗胸痛不能缓解或缓解不明显者。

3.对于心绞痛较以往发作频繁、程度较剧、持续较久、休息和含用硝酸甘油不能缓解、诱发因素不明显，疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和各种类型心律失常，特征性心电图改变（病理性Q波、ST段弓背样抬高和T波倒置）及心肌酶谱异常升高者，需立即转上一级医院抢救。

【治疗】

1.发作时

目的为迅速终止发作。

（1）休息　立即停止活动，去除诱因。

（2）药物治疗　主要使用硝酸酯制剂。常用制剂：硝酸甘油舌下含化；硝酸异山梨酯舌下含化。

2.缓解期

目的为防止复发，改善冠脉循环。

（1）硝酸酯制剂　常用的有硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯。

（2）β受体阻滞剂　常用的有普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔。

（3）钙拮抗剂　常用制剂有维拉帕米、硝苯地平、地尔硫䓬。

（4）抗血小板聚集药物　阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛。

（5）他汀类药物　应尽早（24小时内）开始使用他汀类药物。

（6）ACEI或ARB　应该在第一个24小时内给予口服ACEI，不能耐受者可用ARB代替。

（7）其他　①直接PCI患者：静脉推注普通肝素（70～100IU/kg）。②静脉溶栓患者：应至少接受48小时抗凝治疗。建议静脉推注普通肝素4000IU，继以1000IU/h静脉滴注，维持APTT1.5～2倍；或根据年龄、体重、肌酐清除率给予低分子肝素。