中医基础理论(全国中医药行业高等教育“十四五”创新教材)
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(二)辨证论治

辨证论治,是诊疗时在中医学理论指导下综合辨析疾病的有关资料以判断证候,确定其治则、治法、方药的思维和实践过程,是中医学认识疾病和处理疾病的基本原则。

所谓候,是疾病的外在表现,包括症状和体征;所谓证,是疾病过程中某一阶段或某一类型的病机概括。证候由一组相对固定、有内在联系、能揭示疾病证的症状和体征构成。证具有时相性特征,它可以反映疾病的阶段性本质。如肺痈(肺脓疡)在不同的病变阶段有不同的临床表现,呈现不同的证,应当采用相应的方法治疗。证具有空间性特征,可以反映疾病不同类型的本质。如感冒的同一阶段,可以出现风寒、风热、气虚、阴虚等多种类型的证。临床辨证过程中,应充分考虑证的时相性和空间性特征。

病,即疾病,是致病邪气作用于人体,人体正气与之抗争而引起的机体阴阳失调、脏腑组织损伤或生理功能障碍的一个完整的生命过程。疾病一般都有一定的发病原因及病理演变规律,有相对而言较为固定的临床症状和体征,如感冒、泄泻、中风等,皆属疾病的概念。

症,即候,是症状和体征的总称。所谓症状是指患者异常的主观感觉或行为表现,如恶寒发热、恶心呕吐、烦躁易怒等;所谓体征是指医生检查患者时发现的异常征象,如舌苔、脉象等。

病、证、症三者既有区别又有联系。病与证,虽然都是对疾病本质的认识,但病的重点是全过程,而证的重点在某一阶段。各阶段或类型的证候贯串并叠合起来,便是疾病的全过程。一种疾病由不同的证候组成,而同一证候又可见于不同的疾病过程中。症状和体征是疾病的外在表现,是判断病和证的基本要素,同一个症状,可由不同的致病因素引起,其病理机制不尽相同,所以可见于不同的疾病和证候。

辨证,是在认识疾病的过程中确立证候的思维和实践过程,即将四诊(望、闻、问、切)所收集的有关疾病的所有资料,包括症状和体征,运用中医学理论进行分析、综合,辨清疾病的原因、性质、部位及发展趋向,然后概括、判断为某种性质的证候的过程。

辨病因,即利用病因理论分析疾病的症状和体征,推导出疾病发生的原因和机理,如患者出现恶寒、发热、头身疼痛、无汗、脉紧等表现,可判断为风寒邪气为患;辨病位,即确定病证所在的部位,一般感受外邪病位在表,情志内伤病位在里等;辨病性,即确定疾病的虚实、寒热之性;辨病势,即辨明疾病的发展变化趋势及转归。辨明了疾病的原因、部位、性质及传变规律,则可认清疾病过程中某阶段或某类型的病机特点,从而对疾病、证做出明确的诊断,为治疗提供依据。

论治,是在通过辨证思维得出证候诊断之后,确立与之相应的治疗原则和方法,选择适当的治疗手段和措施来处理疾病的思维和实践过程。论治过程一般分以下几个步骤:因证立法,即依据已经辨明的疾病某阶段或某类型的证候,确立相应的治疗方法;随法选方,即据证立法之后,随治法选择相应的治疗手段或措施,并予以处方;据方施治,即按照处方,对治疗方法予以实施。

辨证与论治是诊治疾病过程中相互衔接不可分割的两个方面。辨证是认识疾病,确立证候,是论治的前提和依据,辨证正确,才能立法准确,从而收到良好的疗效;论治是依据辨证的结果,确立治法和处方遣药,是辨证的延续,也是对辨证正确性的检验。

证是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括,具有时相性和空间性特征,一种病可能有多种证,一种证也可能存在于多种疾病中。由于辨证的结果是论治的依据,因此证同则治同,证异则治异,中医学在诊治疾病中,常常出现同病异治和异病同治现象。

同病异治,指同一种病,由于发病的时间、地域不同,或所处的疾病的阶段或类型不同,或患者的体质有异,故反映出的证不同,因而治疗也就有异。如疮疡在不同的疾病阶段有不同的证,故治疗时初期宜解毒消散,成脓期宜托里透脓,疮疡溃后宜补益气血,分别使用不同的治法。感冒病可因其病因病机和患者体质的不同而出现风寒、风热、气虚、阴虚等不同的证候,因而有辛温解表、辛凉解表、益气解表、养阴解表等相应的治法。

异病同治,指几种不同的疾病,在其发展变化过程中出现了大致相同的证,故可用大致相同的治法和方药来治疗。如胃下垂、肾下垂、子宫脱垂、脱肛等不同的病变,在其发展变化过程中,可能都出现大致相同的“中气下陷”证,故皆可用补益中气的方法来治疗。

中医学在认识和处理疾病的过程中,既强调辨证论治,又讲究辨证与辨病相结合及对症治疗。

辨病是通过四诊来采集有关病变的资料,经过分析综合,根据不同疾病的各自特征,做出疾病诊断的思维和实践过程。疾病的诊断确定后,就要根据“病”来采用不同的方法进行治疗。中医学也非常重视辨病治疗,如《内经》十三方基本上是以病作为治疗靶点的专病专方。

中医学诊治疾病是辨病思维与辨证思维同时存在,综合运用。若只考虑证候的差异,即只考虑疾病的阶段性和类型性,不考虑疾病的全过程和全貌,必然无法认清疾病的某一阶段或某一类型的病变本质,辨证的准确率也必定会降低。反之,若只将疾病诊断清楚,而没有运用辨证思维辨出反映疾病阶段性和类型性本质的证候,也难以实施针对性强的有效治疗。

对症治疗,即当某一症状成为疾病非常重要的矛盾时,在治疗时优先考虑或酌情治疗,所谓“急则治其标”。如孙思邈就曾记载小便不通时可应用葱管进行导尿;再比如出血症状明显时应考虑及时止血。在临床实践中,对于疼痛、大小便不利等症状,往往要应用对症治疗的药物。