二、操作前准备

1.门诊病历封面内容要完整仔细地填写。患者的姓名、性别、年龄、工作单位、住址、电话号、门诊号、公（自）费情况等项。X片、心电图、其他特殊检查、药物过敏情况及住院通知单等项由医师填写。

2.将脉诊包、病历本准备好，在接待患者前采用七步洗手法进行手部清洁，保持相对无菌的环境，并进行医生的自我介绍，与患者亲切交流，缓解患者就诊的心理压力，保持良好的医患沟通状态。

3.初诊患者病历中应含主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处置意见和医师签名。其中，病史包括现病史、既往史以及与疾病有关的个人史、婚姻、月经、生育史、家族史等。体格检查记录主要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。

初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称应分行列出，尽量避免用“待查”“待诊”等字样。

处置意见分行列举所用药物及特殊治疗方法、需要进一步检查的项目、生活注意事项、用药方法及期限，必要时可记录患者预约门诊日期等。

4.复诊患者主要记录上次就诊后各项诊疗结果和病情演变的情况；体格检查时可有所侧重，必要情况下，对上次的阳性体征进行复查，并注意是否有新的症状或体征出现；补充必要的辅助检查及特殊检查。3次不能确诊的患者，接诊医师需请上级医师诊视。

5.每次就诊均需填写就诊日期，病历书写一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。

6.门诊患者需住院做进一步检查和治疗时，由门诊医师填写入院通知单。

7.门诊医师负责为转诊的患者书写病历摘要。

8.法定传染病需注明疫情报告情况。