六、胃痛

胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证，又称胃脘痛。胃脘部一般系指上、中、下三脘部位，或指两侧肋骨下缘连线以上至鸠尾的梯形部位。

（一）实训目标

1.掌握胃痛的辨证论治思路、具体治法与治疗用药。

2.熟悉胃痛的临床诊断技能及类证鉴别。

（二）实训方法

1.SP教学法。

2.病例分析法。

（三）课前准备

标准化病人、记录本。

（四）实训内容

1.问主诉　患者主要症状（胃痛）、胃痛的病程时间以及加重的时间。

2.问疾病发展过程

（1）问诱发因素

1）感寒、食寒而发；感热、食热而发——辨寒热。

2）五味过极，纵恣口腹，饥饱失调，偏嗜烟酒，或用伤胃药物——壅遏气机，进而发病。

3）情志抑郁恼怒——肝失条达、脾失运化。

4）劳倦太过，失血过多；或久病不愈；或身体素虚等——气血阴阳内伤，不荣则痛。

（2）问诊疗经过　本次起病是否就诊，何时何地做过何种检查，有过何种诊断，有过何种治疗，症状变化情况（好转、进展、出现新症状）。

（3）问缓解因素

1）遇寒缓解，得温缓解——辨寒热。

2）餐后缓解，空腹缓解——辨虚实。

3）情志、休息等其他因素缓解——辨脏腑、气血阴阳。

3.问症状

（1）辨疾病　胃痛是以胃脘部疼痛为主要表现，常伴有食欲不振、痞闷或胀满、恶心呕吐、吞酸嘈杂等症。临床中需要与真心痛、胃痞病相鉴别（表1-42）。

（2）辨证型　胃痛的发生，主要由外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃虚寒等，导致胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。初病多实，不通则痛；病久多虚，不荣则痛，或虚实夹杂所致（表1-43、表1-44）。

（五）体格检查

体格检查主要为腹部查体，包括视诊、听诊、叩诊、触诊。注意结合心脏查体、基础生命体征、肺部听诊等以鉴别其他系统疾病；注意Murphy、McBurney等。

（六）辅助检查

胃镜为最有价值的诊断手段，一般可以判断病变性质，胃黏膜活检病理检查对诊断具有决定意义。心电图、全腹CT、肠镜等检查具有重要的鉴别诊断意义。

（七）胃痛病辨证思路思维导图

胃痛病辨证思路思维导图见图1-6。

（八）实战演练

（九）实训要点

1.辨寒热　外受寒凉或过食生冷而发病或加重，胃中绞痛，得温熨或饮热汤则痛减，口淡不渴或渴饮而不欲咽者属寒；胃中灼痛，痛势急迫，得冷饮或冷熨而痛减，口干渴或口苦者属热。

2.辨虚实　凡属暴痛，痛势剧烈，痛而拒按，食后痛甚或痛而不移，病无休止者属实，不通则痛；若疼痛日久或反复发作，痛势缠绵，痛而喜按，得食痛减，或劳倦加重、休息后减轻者属虚，不荣则痛。

3.辨气血　从疼痛的性质而言，若以胀痛为主，伴有嗳气者属于气滞；痛如针刺或刀割或夜间痛甚，伴吐血、黑便者属于血瘀。从疼痛的部位而言，若以游走不定、攻冲作痛者为气滞；痛处固定或扪之有积块者为血瘀。从病程而论，初病多在气，久病多入血络。

4.辨脏腑　在胃多属胃病初发，常因外感、伤食所引起，症见胃脘胀痛、闷痛，嗳气，痛无休止，大便不爽，脉滑等。在肝多属反复发作，每与情志不遂有关，胃脘胀痛连及胁肋，窜走不定，太息为快，脉弦等。在脾多属久病，胃中隐痛，饥时为甚，进食可缓，劳倦则重，休息则轻，面色萎黄，疲乏无力，大便溏薄，脉缓。