五、眩晕
眩指眼花或眼前发黑，晕是头晕甚或感觉自身或外界景物旋转，两者常同时并见，故统称为“眩晕”。轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，可伴恶心、呕吐、汗出、面色苍白等，严重者可猝然仆倒。
（一）实训目标
1.掌握眩晕的辨证论治思路、具体治法与治疗用药。
2.熟悉眩晕的临床诊断技能及类证鉴别。
（二）实训方法
1.SP教学法。
2.病例分析法。
（三）课前准备
标准化病人、记录。
（四）实训内容
1.问主诉 患者主要症状（眩晕）、眩晕的病程时间以及加重的时间。
2.问疾病发展过程
（1）问诱发因素
1）是否与情志（如长期恼怒焦虑）相关——风阳——病位在肝（实证）。
2）是否与嗜酒肥甘、饥饱劳倦、饮食不节相关——痰浊——病位在脾（实证）。
3）问发病前是否有外伤史或脑部久病史——瘀血（实证）。
4）问是否素体虚弱或久病不愈、产后体虚——气血亏虚（虚证）。
5）问有无劳欲过度、是否为年老人——肝肾阴虚（虚证）。
（2）问诊疗经过 本次起病是否就诊，何时何地做过何种检查，有过何种诊断，有过何种治疗，症状变化情况（好转、进展、出现新症状）。
（3）问缓解因素 在不变动体位、平卧休息、平复情绪、用药等情况下，眩晕是否有好转。
3.问症状
（1）辨疾病 眩晕病的主要表现是以头晕目眩为主症，常伴有恶心呕吐、耳鸣耳聋、眼球震颤、汗出、面色苍白等症。在临床接诊过程中应注意与中风、厥证、痫病、头痛相鉴别，以明确诊断（表1-38、表1-39）。
表1-38 眩晕与头痛鉴别表
表1-39 眩晕与厥证、中风、痫病鉴别表
（2）辨证型
眩晕辨证可从诱发因素、伴随症状等方面进行标本虚实、脏腑的辨别。
1）辨虚实 眩晕以虚证居多，夹痰夹火亦兼有之。一般新病多实，久病多虚，体壮者多实，体弱者多虚；呕恶、面赤、头胀痛者多实，体倦乏力、耳鸣如蝉者多虚；发作期多实，缓解期多虚；面白而肥为气虚多痰，面黑而瘦为血虚有火；病久常虚中夹实，虚实夹杂（表1-40）。
表1-40 眩晕虚实辨别表
2）辨脏腑
眩晕脏腑辨别见表1-41。
表1-41 眩晕脏腑辨别表
（五）体格检查
体格检查包括呼吸、脉搏、血压、体温、神经系统查体（尤注意有无眼震、眩晕是否与转头有关）。
（六）辅助检查
辅助检查主要包括血常规（排除贫血引起的眩晕，必要时行骨髓检查）；颈椎X线、经颅多普勒检查（有助于诊断颈椎病、椎基底动脉供血不足、脑动脉硬化）；头颅、颈部CTA、头颈部MRI（排除颅内中枢性疾病）；心电图、心脏彩超（排除心源性疾病所致眩晕）；必要时进行电测听、脑干诱发电位，有助于梅尼埃病诊断。
（七）眩晕病辨证思路思维导图
眩晕病辨证思路思维导图见图1-5。
图1-5 眩晕病辨证思路思维导图
（八）实战演练
（九）实训要点
1.眩晕既是独立的疾患，又是多种疾病的一个常见症状，所以临床辨病时要学会抓不同疾病之间的主症特点。
2.眩晕的诊断要点以眼花、眼黑、头晕目眩、视物旋转为主症，轻者闭目自止，重者如坐舟车，甚则仆倒。
3.眩晕辨证分虚实两类。实证多为风阳上扰，痰浊中阻，瘀血阻窍；虚证多为气血亏虚，肝肾阴虚。
4.眩晕与头痛的辨证选方易混淆，当注意相似证型之间的选方区分：
（1）痰浊之症 选用半夏白术天麻汤加减。
（2）血瘀之症 选用通窍活血汤加减。
（3）肝阳头痛/风阳眩晕 均选用天麻钩藤饮加减。
（4）气虚头痛 选用益气聪明汤加减。
（5）血虚头痛 加味四物汤加减。而气血亏虚之眩晕选归脾汤。
（6）肾虚头痛 大补元煎加减。肝肾阴虚之眩晕选左归丸加减。