三、心悸
心悸是指心中悸动不安，甚则不能自主的一类病证。临床多呈阵发性，每因情绪波动或劳累过度而发，发作时常伴有不寐、胸闷、气短，甚则眩晕、喘促、心痛、晕厥。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡。
（一）实训目标
1.掌握心悸的辨证论治思路、具体治法与治疗用药。
2.熟悉心悸的临床诊断技能及类证鉴别。
（二）实训方法
1.SP教学法。
2.病例分析法。
（三）课前准备
标准化病人、记录本。
（四）实训内容
1.问主诉
主症+时间。主症：心慌不能自主。时间：本次发病的时间和整个病程的时间。
2.问症状
（1）问主症 发病的特点：呈阵发性或持续性，初次发作还是反复发作。心悸的特点：需要辨虚实，还应辨脉象的变化，另外，临床辨证还应结合引起心悸的原发病的诊断，以提高辨证的准确性（表1-27～表1-29）。
表1-27 辨虚实
表1-28 辨脉搏的频率和节律
表1-29 辨病与辨证相结合
（2）问伴随症状
1）以“自觉心中悸动不安，神情紧张，不能自主”为主要症状，呈阵发性和持续性。
2）可伴有胸闷不适、易激动、心烦少寐、乏力头晕等症，中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促、肢冷汗出，或见晕厥、猝死。
3）可见数、疾、促、结、代、迟、雀啄等频率、节律异常的脉象。
4）常由情志刺激如惊恐、紧张以及劳倦、饮酒、饱食等因素诱发。
（3）问鉴别诊断
1）心悸与奔豚相鉴别：心悸与奔豚鉴别见表1-30。
表1-30 心悸与奔豚相鉴别
2）心悸与卑惵相鉴别：心悸与卑惵相鉴别见表1-31。
表1-31 心悸与卑惵相鉴别
3）惊悸与怔忡相鉴别：惊悸与怔忡相鉴别见表1-32。
表1-32 惊悸与怔忡相鉴别
3.问疾病发展过程
（1）问诱发因素 问是否有体质因素、饮食劳倦、情志所伤（惊恐或紧张）、感受外邪或药物所伤而引起。
（2）问诊疗经过 本次起病是否就诊，何时何地做过何种检查，有过何种诊断，有过何种治疗，症状变化情况（好转、进展、出现新症状）。
（3）问缓解因素 在休息、平复情绪、或用药等情况下，心悸是否有好转。
（五）体格检查
心脏叩诊、听诊及舌苔脉象。
（六）辅助检查
心电图、动态心电图检查有助于心律失常的诊断；心肌酶谱检查、测血压、胸部X线、CT及心脏彩超检查有助于病因的诊断。
（七）心悸病辨证思路思维导图
心悸病辨证思路思维导图见图1-3。
图1-3 心悸病辨证思路思维导图
（八）实战演练
（九）实训要点
1.以心中急剧跳动不能自主为主症即可诊断为心悸，常伴有气短、胸闷、眩晕，甚至喘促、晕厥等症，脉象或数，或迟，或节律不齐。
2.本病为本虚标实之证，其本为气血不足，阴阳亏损，其标为血瘀、痰浊、水饮、邪毒，临床表现多为虚实夹杂。
3.心悸的辨证可从脉象的变化进行鉴别，还应注意辨证与辨病相结合。
4.心悸的治疗，虚者治当补益气血，调理阴阳；实者治当化痰涤饮，活血化瘀，配合重镇安神之品。