第四节 临床常见病诊疗思维实训
一、咳嗽
咳嗽是以发出咳声或伴咳吐痰液为主要表现的病症。咳嗽既是独立性的一种疾患，又是肺系多种疾病的一个主要症状。历代将有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有声有痰称为咳嗽。
（一）实训目标
1.掌握咳嗽的辨证论治思路、具体治法与治疗用药。
2.熟悉咳嗽的临床诊断技能及类证鉴别。
（二）实训方法
1.SP教学法。
2.病例分析法。
（三）课前准备
标准化病人、记录。
（四）实训内容
1.问主诉 患者主要症状（咳嗽）、咳嗽的病程时间及加重的时间。
2.问疾病发展过程
（1）问诱发因素
1）是否感受风、寒、暑、湿、燥、火六淫外邪——辨外感。
2）是否伴随多种肺系疾病日久——辨内伤之肺阴亏耗。
3）是否嗜食生冷、嗜酒过度、过食肥甘厚味或辛辣刺激之品——辨内伤之痰湿壅肺与痰热郁肺。
4）是否与情绪变化相关——辨内伤之肝火犯肺。
（2）问诊疗经过 本次起病是否就诊，何时何地做过何种检查，有过何种诊断，有过何种治疗，症状变化情况（好转、进展、出现新症状）。
（3）问缓解因素 在休息、保暖、平复情绪、用药等情况下，咳嗽是否有好转。
3.问症状
（1）辨疾病 咳嗽病的主要表现是咳逆有声或伴咽痒咳痰。在临床接诊过程中应注意与感冒、肺痨、肺胀、肺痈、喘证、哮证等疾病鉴别，以明确诊断（表1-18～表1-20）。
表1-18 咳嗽与感冒鉴别表
表1-19 咳嗽与喘证、肺胀、哮病鉴别表
表1-20 咳嗽与肺痈、肺痨鉴别表
（2）辨证型 咳嗽是肺系疾病常见的主要症状，也可因他脏及肺引起，深入分析这一症状的特点，可以作为辨别其病理性质的重要依据。
辨外感与内伤：外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证；内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程较长，常伴其他脏腑失调的症状（表1-21、表1-22）。
表1-21 外感咳嗽
表1-22 内伤咳嗽
（五）体格检查
体格检查包括体型、鼻、咽、喉、支气管及肺部等，注意两肺呼吸音及有无哮鸣音、湿啰音或爆裂音。
（六）辅助检查
辅助检查主要包括影像学检查，诱导痰细胞学检查，肺功能检查和气道高反应性检查，呼出气一氧化碳测定（FeNO），24小时食管pH-多通道阻抗监测等，有助于诊断。
（七）咳嗽病辨证思路思维导图
咳嗽病辨证思路思维见图1-1。
图1-1 咳嗽病辨证思路思维导图
（八）实战演练
（九）实训要点
1.咳嗽 既是独立性的一种疾患，又是肺系多种疾病的一个主要症状。
2.辨外感与内伤 外感咳嗽，多是新病，起病急，病程短，初起多兼有寒热、头痛、鼻塞等肺卫表证，多属邪实。内伤咳嗽，起病慢，往往有较长的咳嗽病史，常兼他脏病证。
3.辨虚实寒热 咳嗽痰少，或干咳无痰者，多属燥热、气火、阴虚；痰多者，常属痰湿、痰热、虚寒；痰白清稀者，属风、属寒；痰白而稠厚者属湿；痰黄而黏稠者，属热；痰中带血者，多属肺热或阴虚。