七、心脑系疾病史采集

（一）学习目的

通过本节课的学习，使学生们能够掌握心脑系疾病的问诊流程及问诊特点。

（二）操作前准备

检查学生着装，准备病历本、脉诊包、舌象图片，根据课堂学生人数情况，将同学进行合理分组，保证每组5～7人。

（三）操作步骤

1.自我介绍、患者一般情况。

2.主诉：询问患者此次就诊的主要症状及时间。

3.现病史。询问患者此次发病情况及主症特点（包括不同症状的发病特点，有鉴别诊断意义的特征性表现）。

4.伴随症状。询问患者除主症以外的伴随症状及病情发展情况。

5.询问患者患病以来的诊疗经过，询问具有诊断价值的辅助检查结果、诊断、治疗及效果。

6.询问患者目前状况。

7.询问中医症状，用十问歌补充。

8.运用中医望闻切对患者进行检查。

9.询问患者既往史、过敏史。

10.询问患者个人史、家族史。

11.问诊技巧。现病史的问诊要点是围绕病因、病机（病位、病性）、病与证的诊断展开问诊。在问诊过程中避免使用难懂的医学术语。在问诊过程中选择不同的询问方式（开放式问诊、选择式问诊、封闭式问诊），避免全程使用封闭式问诊。问诊过程中适当使用肢体语言。

12.人文关怀。规范着装，使用礼貌用语，问诊过程中尊重患者，保护患者隐私，酌情告之病情，倾听并亲切地回答患者的提问，医患共情。

13.心脑系疾病问诊特点。注意疾病的发病特点，如起病缓急，是否与天气及情绪相关；心系系统疾病应注意胃脘部的问诊，脑系系统疾病问诊患者既往是否患有高血压等病史以及家族史等。

（四）示例

基本情况：王某，男性，65岁。发作性胸痛2年，加重22小时，门诊就诊。问诊模板见表1-16。

（五）自我评价

心脑系疾病问诊自评量表见表1-17。