第三节　病史采集

一、肺系疾病史采集

（一）学习目的

通过本节课的学习，使学生们能够掌握肺系疾病的问诊流程和问诊特点。

（二）操作前准备

检查学生着装，准备病历本、脉诊包、舌象图片，根据课堂学生人数情况将学生进行合理分组，保证每组5～7人。

（三）操作步骤

1.医生自我介绍并询问患者的一般情况。

2.询问主诉，了解患者此次就诊的主要症状及时间。

3.询问患者现病史，了解患者此次发病的情况及主症特点（包括不同症状的发病特点，有鉴别诊断意义的特征性表现）。

4.询问患者除主症以外的伴随症状以及病情发展情况。

5.询问患者自患病以来的诊疗经过及疗效结果，询问具有诊断价值的辅助检查结果、诊断、治疗及效果。

6.询问患者目前状况。

7.询问中医症状，用十问歌补充。

8.运用中医望、闻、切对患者进行检查。

9.询问患者既往史、过敏史。

10.询问患者个人史、家族史。

11.问诊技巧：现病史的问诊要点是围绕病因，病机（病位、病性），病与证的诊断展开问诊。在问诊过程中避免使用难懂的医学术语。在问诊过程中选择不同的询问方式（开放式问诊、选择式问诊、封闭式问诊），避免全程使用封闭式问诊。问诊过程中适当使用肢体语言。

12.人文关怀：规范着装，使用礼貌用语，问诊过程中尊重患者，保护患者隐私，酌情告之病情，倾听并亲切地回答患者的提问，医患共情。

13.肺系疾病问诊特点：注意体温的变化、体温的最高温度及持续时间；注意咳嗽、呼吸的变化；注意痰的特点，比如痰量、痰色、痰的质地、气味等。

（四）示例

基本情况：李某，男，38岁。发热、咽痛3天，门诊就诊。问诊模板见表1-4。

（五）自我评价

肺系疾病问诊自评量表见表1-5。