二、操作步骤

（一）入院记录

入院记录应在患者入院24小时内由经治医师完成书写，包含以下内容。

1.一般信息　记录患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、职业、出生地、住址、工作单位、入院时间、记录时间、发病节气以及病史陈述者等。

2.主诉　写明促使患者此次就诊的主要症状及时间。

3.现病史

（1）记录患者发病的情况，即初次发病的时间、诱因、起病缓急、发病时主症及伴随症状。

（2）按疾病发生顺序记录患者主症的部位、性质、持续时间、程度、加重缓解因素以及演变发展情况。

（3）记录患者主症以外的伴随症状，以及与主要症状之间的相互关系。

（4）记录患者从发病后到入院以及院内外的检查治疗的详细情况和治疗效果，即诊治经过（涉及的诊断、药名、手术名均加“”）。

（5）结合中医“十问歌”，记录患者的寒热、饮食、睡眠、二便等情况。

4.既往史　记录患者一般健康状况、疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

5.个人史　记录患者的出生地及久居地、吸烟饮酒史、有无疫区接触史、有无吸毒史、有无冶游史以及预防接触史。

6.婚育史、月经史（女）　记录患者的婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录月经初潮年龄、行经期天数、月经周期、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况。

7.家族史　是否有家族遗传病史。

8.中医望闻切诊　记录患者的神色、形态、气息、发育、营养、语声、舌象、脉象等。

9.体格检查

（1）体温、脉搏、呼吸、血压。

（2）一般情况包含皮肤黏膜、全身淋巴结、头面部、颈部、胸部（胸廓、乳房、肺、心）、腹部、外生殖器及肛门脊柱四肢及神经系统等。

10.专科检查　根据专科情况记录专科内容。

11.辅助检查　对患者入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果，按检查时间顺序分类记录（注明时间、检查号、检查机构）。

12.初步诊断

（1）中医诊断（病名及证型）。

（2）西医诊断（按诊断的主次进行书写）。

13.医师签名　书写入院记录的医师签名及上级医师签名，并记录书写完成时间。

（二）首次病程记录

首次病程记录应在患者入院8小时内由经治医生或值班医生完成书写，包含以下内容。

1.病例特点

（1）现病史

1）记录患者发病的情况，即初次发病时间、诱因、发病时主症及伴随症状，起病缓急。

2）按疾病发生顺序记录患者主症的部位、性质、持续时间、程度、加重缓解因素以及演变发展情况。

3）记录患者主症以外的伴随症状，及其与主要症状之间的相互关系。

4）记录患者从发病后到入院，及院内外的检查治疗的详细情况和治疗效果，即诊治经过（涉及的诊断、药名、手术名均加“”）。

5）结合中医“十问歌”记录患者的寒热、饮食、睡眠、二便等情况。

（2）既往史　记录患者一般健康状况、疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（3）体格检查　主要归纳患者相关阳性体征。

1）体温、脉搏、呼吸、血压。

2）一般情况包含皮肤黏膜、全身淋巴结、头面部、颈部、胸部（胸廓、乳房、肺、心）、腹部、外生殖器及肛门、脊柱四肢、神经系统等。

（4）辅助检查　对患者入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果，按检查时间顺序分类记录（注明时间、检查号、检查机构）。

2.拟诊讨论

（1）中医辨病辨证依据及鉴别诊断（包括主诉、证候分析及中医鉴别诊断）。

（2）西医诊断依据及鉴别诊断（包括病史、症状、体征、辅助资料及鉴别诊断）。

3.初步诊断

（1）中医诊断（病名及证型）。

（2）西医诊断（按诊断的主次进行书写）。

4.诊疗计划

（1）护理要求。

（2）饮食要求。

（3）确定当前或需要下一步检查的项目，对进一步诊疗方案提供帮助。

（4）中、西医治疗方案。

（5）中医调护方案。

5.医师签名

（三）日常病程记录

日常病程记录由经治医师完成，包含以下内容。

1.标明记录的时间，另起一行记录具体内容。

2.病情稳定的患者至少每3天记录1次病程，病重患者至少每2天记录1次，病危患者根据病情变化随时记录，每天至少1次。

3.日常病程记录要记录患者的症状演变、四大生命体征、舌脉情况，说明中医治法、方药变化及其变化依据等，随时记录患者治疗方案的改变情况，针对患者理化检查等结果进行分析说明。

4.上级医师首次查房记录为入院48小时内完成，且每周至少两次。

5.上级医师查房记录要记录查房时患者的病情、诊断、鉴别诊断分析以及当前的治疗措施，并记录查房医师的姓名和专业技术职务，完善病史、体征、治疗方案。

6.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房应在入院72小时内完成。每周至少1次，记录内容包括患者病情变化、理法方药的分析及下一步诊疗意见，同时写明查房医师的姓名及专业技术职务等。

7.入院后3天给予明确诊断。

8.出院时最后一次病程中记录出院原因及出院注意事项。

（四）24小时出入院记录

对入院不足24小时的患者的出入院情况进行记录，包含以下内容。

1.一般信息　记录患者的姓名、性别、年龄、职业及出入院时间。

2.主诉　记录患者的主要症状和持续时间。

3.入院情况　包括患者的现病史、既往史、体格检查、实验室及其他检查结果等。

4.入院诊断　中医诊断及西医诊断。

5.诊疗经过　入院后给予患者的护理、饮食、中医调护要求以及中西医治疗方案。

6.出院情况　患者出院时的症状、体征、诊断等。

7.出院诊断　中医诊断及西医诊断。

8.出院医嘱　出院后的注意事项。

9.医师签名　医师签字确认。

（五）24小时内入院死亡记录

对入院不足24小时死亡的患者的入院死亡情况进行记录，包含以下内容。

1.一般信息　记录患者的姓名、性别、年龄、职业、入院时间及死亡时间。

2.主诉　记录患者的主要症状和持续时间。

3.入院情况　包括患者的现病史、既往史、体格检查、实验室及其他检查结果等。

4.入院诊断　中医诊断及西医诊断。

5.诊疗经过　入院后给予患者的护理、饮食、中医调护要求，中西医治疗方案、抢救经过。

6.死亡原因　对患者死亡情况进行分析。

7.死亡诊断　对患者的死亡下诊断。

8.医师签名　医师签字确认。

（六）疑难病例讨论

记录病例讨论的日期、主持人（科主任或具有副主任医师以上专业技术资格）、参加人员、具体讨论的内容（病例的诊断困难以及疗效不确切等）及主持人总结提出意见。

（七）转科记录

住院期间转科由转入科室会诊医师同意接收后，填写转入记录和转出记录。转出记录是由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外）。转入记录是由转入科室医师书写，需在转入24小时内完成，包含以下内容。

1.一般信息　包括患者的姓名、性别、年龄、入院日期、转出（转入）日期、转出（转入）科室。

2.其他　包含主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、诊断、转科目的及注意事项（转入后诊疗计划）以及医师签名等。

（八）阶段小结

患者住院时间较长时，经治医师会每月对患者的病情及诊疗情况进行总结，包含以下内容。

1.一般信息　包括患者入院日期、小结日期以及患者的姓名、性别、年龄。

2.其他　包含主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、诊断、诊疗计划以及医师签名。

（九）抢救记录

患者病情危重，需要采取抢救措施并于抢救结束后6小时内完成抢救记录。主要记录患者的病情变化情况、抢救时间（精确到分钟）、抢救措施。

（十）有创诊疗操作记录

记录诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如腹腔穿刺、胸腔穿刺等）。包括操作名词、时间、步骤、结果，患者的情况、有无不良反应，操作过程是否顺利，告知患者术后的注意事项以及操作医师签名。

（十一）会诊记录

患者住院期间由其他科室或其他医疗机构协助诊疗时，需要相关医师填写会诊记录。内容包含申请会诊记录和会诊意见记录。

1.申请会诊记录由申请医师书写，内容包含患者的基本信息、病情、诊疗情况、会诊的目的、申请时间以及申请会诊医师签名等。

2.会诊意见记录由会诊科室医师书写，内容包含会诊意见、会诊时间、会诊医师签名等。普通会诊应在申请发出后48小时内完成，急会诊则应10分钟内到场。会诊意见应该在病程中体现执行情况。

（十二）出院记录

出院记录是经治医师对患者此次住院期间的诊疗情况进行的总结，需在患者出院后24小时内完成。包含以下内容。

1.一般信息　记录患者的姓名、性别、年龄、职业、入院日期、出院日期、出院原因。

2.其他　包含入院诊断、出院诊断、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等。

（十三）死亡记录

死亡记录是对死亡患者住院期间的诊疗和抢救经过的记录，需在患者死亡后24小时内完成。包含以下内容。

1.一般信息　记录患者的姓名、性别、年龄、入院日期、死亡时间（具体到分钟）。

2.其他　包含入院情况、入院诊断、诊疗经过（需要对抢救过程详细记录，并写明患者病情变化）、死亡原因、死亡诊断等。

（十四）交接班记录

经治医师变更时，由交（接）班医师简要总结患者的病情以及目前的诊疗情况，交班记录在交班前完成，接班记录在接班24小时内完成，包含以下内容。

1.一般信息　记录患者的姓名、性别、年龄、入院日期、交（接）班日期。

2.其他　包含主诉、入院情况、初步诊断、诊疗经过、病情变化、目前诊断、交班注意事项（接班诊疗计划）、医师签名等。

（十五）死亡病例讨论

对特殊死亡病例进行讨论和分析，需要在患者死亡一周内完成死亡病例讨论。由科室主任或副主任职称以上医师主持，内容包含讨论日期、主持人及参加人员、具体讨论病例诊疗意见、主持人小结意见及记录者的签名等。

（十六）病危（重）通知书

医师向患者家属告知病情，并由患者家属签字确认，包含以下内容。

1.一般信息包含患者姓名、性别、年龄、科室。

2.患者病情危重情况、诊断。

3.患者家属签名，医师签名并注明日期。

4.一式两份，医患各一份。