五、病史采集流程

（一）主诉、现病史

1.主要症状的病史采集

（1）起病情况与患病的时间　包括起病时间、发病急缓、发病原因或诱因，均与疾病的诊断有关。如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月、劳累后呼吸困难2周、下肢浮肿3日等。

（2）主要症状的特点　主要症状的特点需全面记录，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素等。

2.诊治经过

（1）诊治经过　本次就诊前已经接受过的相关检查结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效等，应记录详细清楚。

（2）病程中的一般情况　包括病程中患者的精神情况、体力状态、饮食情况、睡眠与二便情况等，对评价患者的一般情况及采取何种辅助治疗十分重要。

3.伴随症状　医生除要掌握患者的主要症状，也要询问患者身体还有哪些不适。为防止落项，可依据中医问诊“十问歌”（一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再将诊疗经过参，个人家族当问遍，妇女经带病胎产，小儿传染接种史，痧痘惊疳嗜食偏），结合病情进行病史采集。

4.患者病后的情况变化　如食欲、体重、二便、睡眠等其他特殊情况。

（二）既往史

1.既往身体素质状况。

2.曾确诊过哪些疾病及患病时间。

3.既往有无手术史、输血史及药物、食物过敏史等。

（三）小结

回顾患者的病因、症状，查看是否有遗漏之处，总结患者的就诊情况，给予患者诊断及处置，交代患者的病情及注意事项。